临证不可墨守常法

　　子宫脱垂为妇科常见病，多因中气不足、清阳下陷所致，常法多从补气升提入手，代表方为李东垣的补中益气汤。然而，临证不可墨守成规，治疗疾病有常法，有变法，若只见常法而拘死理，断有不少病症难以奏效，令医者束手。中医疗疾，贵在辨证准确，圆机活法，方证对应，如此方可收获良效。

　　赖某，女，55岁。2017年2月6日初诊。患者诉下腹坠胀感2月余，当地医院妇科诊断为子宫脱垂（Ι度），未给予相关治疗，遂求诊于中医。刻诊：患者自诉时常有下腹坠胀感，甚至下腹坠痛，伴有四肢乏力，神情倦怠，冬天臀部及大腿非常怕冷，后背部时感滞闷，平素时有咳嗽或咯吐白色泡沫状痰，面色萎黄少华，显虚浮之象，形体偏胖，舌淡红苔白，脉宽缓少力，双尺沉取不足。

　　诊断：子宫脱垂。

　　病机：脾肾亏虚，中气下陷。

　　方拟：补中益气汤加味。

　　处方：黄芪30克，党参20克，白术15克，升麻6克，柴胡6克，当归15克，陈皮10克，炙甘草5克，杜仲15克，怀牛膝15克。 6剂，每日1剂，水煎服200毫升，分2次温服。

　　医嘱：嘱患者不可空腹下农田干活，以免令子宫脱垂加重。

　　二诊：服上药后，患者诉明显好转，仍偶有下腹坠痛感，且饥饿时加重，曾有几次未遵医嘱，早晨空腹下地干活，导致下腹坠痛明显加重。舌脉同前，嘱其原方再进6剂，每日1剂，水煎服200毫升，分2次温服。

　　三诊：服上药后，患者诉好转不明显，甚至达不到二诊时的疗效，下腹坠胀感仍时有发生，自觉此病难以断根，心生忧虑惶恐。刻诊：时有下腹坠胀感，甚至伴疼痛，后背怕冷，腰部时常沉重不舒，冬天臀部及大腿非常怕冷，时咯吐白色泡沫状痰，舌淡红，苔白滑，脉缓少力，沉取双尺弱，右尺尤甚。

　　方拟：肾着汤加味。

　　处方：干姜15克，茯苓30克，白术20克，炙甘草10克，杜仲15克，怀牛膝15克。3剂，每日1剂，水煎服200毫升，分2次温服。

　　四诊：服上药3剂后，患者复诊时面有喜色，自称效大显，下腹坠胀感已基本消失，但有时仍有劳累之感。嘱其原方再进6剂，每日1剂，水煎服200毫升，分2次温服。

　　五诊：服上药后，下腹坠胀感消失。嘱其连续服用金匮肾气丸2个月，作为善后调理，从此病愈，随访2年未复发。

　　按：此患者子宫脱垂同时伴有四肢乏力、神情倦怠、面色萎黄少华、形体偏胖、脉宽缓少力等表现，辨证当为中气下陷无疑，故处以补中益气汤。初诊后疗效显著，二诊原方续进，疗效不增反降。此时需要医者细细推敲，深入思考：脉证相符，按理补中益气当为无误，何以初始有显效，后面疗效却停滞不前？

　　经过详细诊察，发现患者冬天臀部及大腿非常怕冷，腰部时常沉重不舒，后背部时感滞闷，平素时有咳嗽或咯吐白色泡沫状痰，脉象沉取双尺弱，右尺尤甚。由是知悉患者不仅存在中气不足，同时合并有脾肾阳虚、寒湿内停之证，诚如《金匮要略》云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。此时治疗宜转换思路，不可明知补中益气汤疗效不佳的情况下依然拘死理而不知变通，宜从治脾转为治肾，从补气升提转为温阳利湿。故治以肾着汤加杜仲、怀牛膝，温补脾肾，散寒祛湿。药用3剂，疗效即大显，说明方证契合。故肾着汤加味连进9剂，令患者机体寒湿尽祛，然切不可忘记善后调理。后续治疗需以金匮肾气丸补其肾阳，培其元气，令少火微微生气，脾肾阳气充盛，固摄下焦，疗效方能持久巩固。（廖华君 钟玉梅 南方医科大学中医药学院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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