治肺不远温 岭南同适用

　　编者按 为进一步加强高层次中医临床人才的培养，带动中医临床队伍建设，促进中医药学术发展，满足广大人民群众对中医药的需求，国家中医药管理局陆续启动了四批全国优秀中医临床人才研修项目，在全国选拔出一批具有扎实专业基础、较高临床水平的优秀中青年中医临床人才。他们通过读经典、做临床、跟名师、强素养，中医药理论功底和临床能力都有了显著提高。为展现全国优秀中医临床人才研修项目成果，特设此栏目。

　　“肺为娇脏，不耐寒热”，肺疾的治疗，特别是顽哮、顽咳等反复发作的慢性肺疾，古今医家治多用温。国医大师洪广祥就提出了“治肺不远温”的理论，而这一理论在岭南炎热潮湿的气候，是否也适用呢？

　　“治肺不远温”探

　　肺系生理特点

　　肺位于胸中，上连气道，开窍于鼻，合称肺系；肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵；又肺位最高，被称为“华盖”，所谓”高处不胜寒”，故肺喜温而恶寒。

　　历代医家诊治肺病经验

　　甘温扶阳法源于《内经》，主要适用于阳虚之证。如《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气”；《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”，并提出“阳之动始于温”“甘与辛合而生阳”的理论。《伤寒论》提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治痰大法。此“痰饮”，与肺疾息息相关。

　　伤寒大家刘渡舟治疗顽哮善用小青龙汤，为温化寒饮之剂。国医大师洪广祥有“治肺不远温”之说，认为气虚阳弱是哮喘发作的重要内因，痰瘀伏肺是哮喘发作的夙根，外感六淫是哮喘发作的主要诱因。热哮、冷哮均以小青龙汤作底；治疗热哮强调“用药不避温”，并酌加清热药，如小青龙加石膏；在缓解期，仍遵循“治肺不远温”。

　　上海名老中医王正公强调风为百病之长，重视“肺喜温而恶寒”之论。他认为，治疗咳嗽、哮喘先宜散寒解表，宣肺达邪，顺其生机，驱邪外出，切忌寒凉止遏，认为是使寒邪遏伏于里，不能透达，每致迁延不愈，而成慢性咳喘。

　　岭南四大名医之一郭梅峰弟子在整理的《梅峰医学》中提到：对于咳嗽，师主张加衣避冷，和药之治，宁暂受人骂，也不滥用一般除痰止咳药伤人肺元，而成哮喘久咳。

　　广州医科大学附属第一医院邱志楠教授认为，治疗肺疾，特别是顽咳、顽喘，不能太过寒凉，只要没有热症，就可以用温药；即便患者真有热症，用寒凉药之时，也要加上温药。

　　综观历代医家的治肺方法，可知治肺宜用温治之。从笔者临床经验来看，临床病人服寒凉之品每有咳喘加剧的情况。

　　岭南肺疾特点和证治

　　岭南地理气候

　　清代广东南海名医何梦瑶的《医偏·卷六》曰：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，气多上壅。”指出岭南人天生脾土不足，易至脾虚阳虚。

　　广东地处亚热带，炎热多雨，一方面热则多汗，汗多则伤阳气；另一方面，湿邪致病，湿为阴邪，易伤阳气，都易阳虚。

　　岭南人的生活习性

　　（1）由于天气炎热，常开空调，易伤阳气；（2）夏天凉茶盛行；（3）因热而恣食生冷。以上种种易导致阳虚、脾虚，根据五行相生特点，脾虚每致肺虚。岭南人特别是岭南肺疾者阳虚、肺脾气虚不在少数。

　　跟师及临床体会

　　跟师学习前，笔者认为病人在哮喘等肺疾发作时是炎症反应，即热证的表现，常使用大量的寒凉之品，处方多桑白皮汤、银翘散、桑菊饮等，临床疗效不理想或虽有疗效，但容易反复。后来通过跟师学习，逐渐领悟到“治肺不远温”为岭南肺疾的有效治疗方法。

　　广州医药大学第一附属医院梁直英教授认为，治疗肺疾，特别是哮喘，不能太过寒凉，只要没有热象，就可以用温药。李赛美教授也曾用小青龙汤治疗小儿久咳不愈，少量用之，即获良效。

　　笔者临床发现肺疾病人常有阳虚、脾虚的情况，深悟肺喜温而恶寒，治肺宜用温的重要性。开始用小青龙汤、三子养亲汤、二陈汤、苓桂术甘汤等温药治疗，取得了良好效果，对干姜、细辛、五味子的使用更有体会。陈修园《医学三字经·咳嗽》说：“《金匮》治痰饮咳嗽不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去，唯细辛、干姜、五味子不肯轻去……学者不可不深思其故。”笔者深以为然，即使咳嗽初起，亦辨证给病人使用，均获良效。

　　笔者曾治疗一位咳嗽近两周的病人，遍服中西药无效，夜间剧咳，无法入睡。痰白易吐，舌淡红苔白，脉弦，观其所服前药，大多为寒凉之品，考虑其已无热象，如再用寒凉，则肺愈伤咳愈甚。遂予小青龙汤加减，中有干姜、细辛、五味子。其阅方后犹疑，恐太过温热不能耐受，经解释后同意服药，第二天高兴告知，咳减痰止，已能入睡，前方再服两剂而愈。

　　然亦有异者。笔者研修期间在北京一家三甲中医院进修，时值三九寒冬，当时想北方如此寒冷，温药应该大行其道才是。但发现有些专家用寒凉之品远较温药为多，颇感困惑，细究可能与北京多为暖冬，室内暖气充足，且冬天火锅等饮食盛行等，对当地人体质有一定影响。临证确实也常常见患者舌苔黄腻、厚腻的表现，经清热治疗后发现效果很好。

　　由此可见，临床治疗不能简单定位为北温南凉，需将辨证论治贯彻治疗始终。（丘梅清 广州市中医医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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