桃核承气汤新用

桃核承气汤是一首逐瘀泻热剂，是《伤寒论》中治疗下焦蓄血导致其人如狂的方剂。方中桃仁逐瘀止痛并能润肠通便；大黄泻热活血逐瘀，去肠胃留结；桂枝平冲降逆；甘草通经脉、利血气、并能缓和急迫；芒硝软坚并逐六腑积聚。由此观之，本方之应用范围实可从小腹部（即少腹）延伸至脐周（大腹）部位，故对于胃肠道疾病及消化系统中瘀血、积滞之病症亦可应用。

临床上，桃核承气汤常用于急性盆腔炎、胎盘留滞、附件炎、肠梗阻、子宫内膜异位症、脑出血等属瘀热互结于下焦者。除此之外，此方亦可用于糖尿病伴有便秘的患者，对改善患者便秘、调节情志和饮食具有明显效果，甚至对血糖控制有所裨益。笔者于临床中发现，在应用桃核承气汤治疗糖尿病患者的便秘时，以散剂形式最好，既方便安全，又方便长期服用。现总结如下，为同道提供参考。

桃核承气汤适用于消化系统或盆腔内有瘀血及积滞者，伴或不伴有气冲感。其腹证为：左脐旁，天枢边上下二三指间，以三指探按得有结硬者。症见少腹急结，小便自利，至夜发热，其人如狂，甚则谵语烦躁，或血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩。日本吉益为则所著《家塾方与方极》言本方可治：“小腹急结如狂者。胞衣不下，气急息迫者。产后小腹坚痛，恶露不尽，或不大便而烦躁，或谵语者。痢疾，小腹急痛者。”

糖尿病属于中医消渴病的范畴，是一种以多食、多饮、多尿、体重减轻为主要表现的代谢性疾病。糖尿病后期患者常常并发便秘、纳差等症状，便秘轻者3~4天一行，重者甚至1周一行。应用此方治疗糖尿病便秘患者时，除便秘外症状可见小便正常或偏多，小腹左部压痛，脐周压痛，口中异味，尿液异味，精神倦怠或狂躁，舌质紫暗或嘴唇紫暗、发干，脉象多沉但尚有力。并当排除舌质淡润，脉象虚弱等症状。上述可能之见症未必于一人身上俱见，但如所见之症候群经辨证属于里证并有瘀血伴积滞，部位在小腹部乃至脐旁范围者，即可应用。

笔者曾治一糖尿病后期并发便秘的患者。患者于医院中检查诊断为Ⅱ型糖尿病，糖尿病肾病，高血压病三级，眼底病变，肾动脉硬化。症见便秘，7~9天一行，质硬。腹胀不欲食，胃脘部无压痛，按之软。口中异味，身上酮体味浓厚。精神倦怠，身体乏力，头痛，心烦。手脚凉，小腹不胀，双下肢水肿。怕冷，不出汗。不口渴但是唇干，唇色暗。夜尿多，浑浊有沫。不欲眠。舌暗红、边紫，舌苔白黄厚，脉沉细尚有力。处以桃核承气汤加黄连、玄参、干地黄，打粉长期内服，并以柴胡桂枝干姜汤加减方5剂，煎汤内服。后经回访了解患者服用粉剂1周内排出大量黑褐色粪便，后胃口渐佳，情绪好转，血压亦有所回落。患者服散剂一年来再未发生过便秘情况，日常为大便每日一行，色黄而软，胃口亦尚好。由此可见散剂形式的桃核承气汤只要辨证准确、用量安全规范是可以长期服用的。

在应用桃核承气汤时，对于呈现热象的实证患者可合用三黄泻心汤。对于虚实夹杂者可据症状加用黄芪、生晒参、玄参、生白术等药物，攻补同施，既防止久攻伤正，又能补养损失的津液。阴证患者若要使用桃核承气汤，则可在辨证基础上将其改为桂枝茯苓丸，以丸剂代替散剂内服，既可以减小其攻逐力度而又不失其用药意义。此外，亦可据症状酌情加入黄连、葛根、天花粉等具有降糖作用的中药，但不能成为方剂的主体，处方用药仍当以辨证论治为基础。（翟惠奇  广州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）