影响疗效的四因素

“药中肯綮，如鼓应桴”是中医学描述上佳疗效的用语，也是医者孜孜追求的目标。而用药不效咎在医，也几成世所公认。殊不知疗效的产生是一个极为复杂的过程，其间涉及诸多环节与影响因素，有不少因素实是医者难以把握或与医者无明显关联。兹对此加以梳理，以期能客观看待之。

医之因

毋庸讳言，疗效优劣关键在医。判断一个医者的水平，唯一依据是疗效，良医或名医可以说悉由此决。《灵枢·邪气脏腑病形》有“上工十全九”“中工十全七”“下工十全六”的标准。《千金要方》记述医有三品，谓“上医医国，中医医人，下医医病”，或谓“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”，或谓“上医听声，中医察色，下医诊脉”。后世据此又演绎出“上医医心，中医医人，下医医病”之论，以及“上医者知病治无病，中医者知病治有病，下医者治病不知病”和“听而知之为上医，见而知之为中医，切而知之为下医”等等说法。

为医之难，难在须德业并重并修。于修德者，《孟子·梁惠王上》谓：“医者，是乃仁术也。”明确了德是医学的本质特征。后世对此多有发挥，如《千金要方·论大医精诚》曰：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。”《言医·序》曰：“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者……断不可作医以误世。”《物理论·医论》曰：“非仁爱之士不可托也，也聪明理达不可任也，非廉洁淳良不可信也。”于修业者，《后汉书·郭玉传》谓：“医之为言，意也。”故而唯有用心体会、悉心感悟、专心用功、虚心以学、恒心以待，才能逐步做到辨证精当、立法适当、选方恰当、用药得当。《医宗必读》对此有悟：“病无常形，医无常方，药无常品，顺逆进退，存乎其时；神圣工巧，存乎其人；君臣佐使，存乎其用。”《存存斋医话稿》由此而言：“医非博不能通，非通不能精，非精不能专。必精而专，始能由博而约。”

关于如何练就卓越的医术，历代医家总结出许多心得之语、中肯之言，如张仲景之“勤求古训，博采众方”，杨泉之“贯幽达微，不失细小”，褚澄之“博涉知病，多诊识病，屡用达药”，孙思邈之“探赜索隐，穷幽洞微”“博极医源，精勤不倦”，张景岳之“能洞能烛，知几知微”，吴瑭之“进与病谋，退与心谋”，林佩琴之“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”，等等。

张仲景在《伤寒杂病论》序言中，对当时业内的不良行为进行了抨击，谓：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧。省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足……所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”由是而言，用心不专，用功不够，医术不精，无疑是疗效不佳的主因。

患之因

影响疗效的另一主因来自患者本身，如《素问·汤液醪醴论》记载：“病为本，工为标。标本不得，邪气不服。”

个体差异是一种客观存在，表现在心身的方方面面。这种差异除了会对疾病的发生发展产生影响，还表现为对疾病与就医态度的不同。无数事例证明，患者的就诊态度，如漫不经心、过分关注、半信半疑或完全信任等，对疗效都有着不可忽略的内在作用。从某种意义上说，患者的主观能动性——信任与信心对疗效的影响有时甚至超过药物的作用。

根据长期观察与体会，先贤们总结出了诊疗过程中与患者相关联的“四难”“六不治”与“十不治”。如《后汉书·郭玉传》中的“四难”者谓：“其为疗也，有四难焉：自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。”《史记·扁鹊仓公列传》中的“六不治”者谓：“骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。有此一者，则重难治也。”《养生秘旨》中的“十不治”者谓：“操欲慆淫，不自珍重，一也；窘苦拘囚，无潇洒之趣，二也；怨天尤人，广生烦恼，三也；今日欲愁明日，一年常计百年，四也；室人噪聒，耳目尽成荆棘，五也；广行杀戮，六也；寝兴不适，饮食无度，七也；讳疾忌医，使虚实寒热妄投，八也；多服汤药而敌肠胃，元气渐耗，九也；以死为苦，然后以六亲眷属长生难割舍之想，十也。”

毫无疑问，患者对疾病的理性认识及遵守医嘱、配合治疗的态度，也是获取疗效的充要条件。

病之因

真正能称得上完全攻克的疾病仍为数很少，疑难疾病时常可见。疑难病的治疗有时仅能达到改善或控制，离治愈或根治的要求还有很大差距。疑难病是指一类病因复杂、诊断未明，或诊断明了、治疗乏术的疾病，可涉及人体的各个系统。如恶性肿瘤，尽管目前多数都能明确诊断，但由于对其发病机制的研究未能取得突破，现行的治疗手段或方法只能解决一些阶段性或局部性问题，而其副作用的存在又常让治疗效果大打折扣甚至得不偿失。

《类证治裁》有言：“治病之难，在于识病，而识病之难，在于辨证。”由于人体疾病的复杂性，加之整体研究水平或个人对疾病认知的局限性与治疗手段的有限性，临床总是会遇到一些难治之症。《灵枢·九针十二原》谓：“言不可治者，未得其术也。”虽为至理，却也无奈。

药之因

《本草衍义》言：“疾病所可凭者医也，医可据者方也，方可恃者药也。”明确指出在组方合理的前提下，即使用药适当，疗效优劣还受限于所用药材品质。临床用药面临的现状是，中药材质量在很长时期内每况愈下，诸多问题令人担忧，如产地、品种混乱；不按季节时令采摘；炮制过程简化，不合规范，等等。此外，药物的煎煮方法，如器具、浸泡水量与时间、煎煮火候与时间等，也对疗效有直接影响，故而李时珍言：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，则药亦无功。”徐灵胎亦云：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效全在乎此。”

基于上述可知，疗效的获得是一个诸多因素共同作用的结果。医者唯有对疗效产生的过程及相关原因进行理性的梳理分析，弄清症结所在，才能有的放矢，逐一破解。（朱光 河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）