打通微循环 实现“无渣灌注”

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病最严重的类型之一，是全世界范围内猝死的最常见原因，具有高发病、高死亡率和高花费的特点。据估计，到2030年，中国急性心肌梗死患者将从2010年的810万增至2260万。2001年至2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍。

急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗STEMI患者的重要手段。经PCI治疗的患者仍然面临一些问题，如高血栓负荷、术后出现微循环栓塞等，影响患者的预后。国内外研究均显示，超过60%的STEMI患者存在高血栓负荷，约56%的患者于PCI术后出现微血管阻塞。高血栓负荷显著增加STEMI患者PCI术后心血管事件及支架内血栓发生风险。长期随访研究显示，微血管阻塞显著增加STEMI患者全因死亡、非致死性心梗再发等心血管不良事件发生风险。血栓抽吸、延迟支架植入是目前针对STEMI患者微循环障碍的常用治疗措施。但是延迟支架植入对于无复流的影响尚存在争议。如DEFER-STEMI研究显示，延迟支架植入可降低合并无复流危险因素的STEMI患者无复流/慢血流发生风险。而DANAMI3-DEFER研究显示，延迟支架植入并不能降低复合终点事件（全因死亡、心衰住院、心梗再发、靶血管在血管化）发生风险。

血栓抽吸是针对高血栓负荷患者的另一重要干预手段。但约10%的患者抽吸导管无法到位，约30%的患者并未抽出血栓样物质，而TOTAL研究显示，与单纯直接PCI相比，血栓抽吸联合直接PCI并不能降低术后180天内心血管死亡、心梗再发、心源性休克风险，且显著增加术后30天内卒中发生风险。

因此，在临床实践中，需要探索更加优化的治疗措施，以改善患者微循环。而冠脉内溶栓为微循环障碍的预防与治疗提供了一种新的治疗选择。我国2019年急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）指出，与直接PCI仅开通心外膜传导性大血管不同，溶栓治疗能够对大、中、小、微血管全面溶栓，使阻塞血管的血栓总体积消失或减少，并减少前向微循环血栓总体积，整体改善冠状动脉及微循环系统灌注，从而使包括远端微循环在内的功能血管开通，即实现“无渣灌注”，无复流发生率明显降低。因而，对于高血栓负荷的STEMI患者，冠脉内溶栓配合PCI能够实现“无渣灌注”。

多项研究证实了冠脉内行重组人尿激酶原溶栓治疗对于降低STEMI患者高血栓负荷，改善微循环障碍的疗效及安全性。近期公布的ERUPTION研究是一项多中心、前瞻性、随机、安慰剂对照、单盲研究，结果显示，与对照组（冠脉内应用生理盐水）相比，冠脉内应用重组人尿激酶原后可显著降低PCI术后校正的急性心梗冠脉内溶栓后冠脉血流分级（TIMI）帧数计数，提高PCI术后TIMI3级血流患者比例，改善STEMI患者微循环灌注情况。而在另一项纳入230例急性ST段抬高型心肌梗死患者的随机对照研究中，入选患者随机分为2组，一组于直接PCI术中经球囊导管注射重组人尿激酶原（n=118），另一组经球囊导管注射生理盐水，该研究旨在评估冠脉内应用重组人尿激酶原的疗效及安全性。结果显示，与对照组（生理盐水）相比，冠脉内应用重组人尿激酶原后可显著降低心肌坏死标志物峰值，减轻心肌损伤程度，且可显著增加心肌血流量。一项纳入18项随机对照研究的荟萃分析显示，与未行冠脉内溶栓患者相比，冠脉内应用重组人尿激酶原可显著增加TIMI3级血流患者比例［RR=1.12，95%CI（1.06，1.20），P＜0.0003]，且不增加出血事件发生风险。

基于高血栓负荷及微循环障碍对STEMI患者长期预后的不利影响，临床实践中应重视对高血栓负荷及微循环障碍的防治。2019年急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）建议：对于冠状动脉造影发现的血栓高负荷患者，可给予重组人尿激酶原10～20mg冠状动脉内靶向溶栓，达到降低冠状动脉内整体血栓负荷及预防无复流发生的治疗效果。（梁晓正）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）