治病求本新识

“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”《素问·阴阳应象大论篇》的这段著名论述主要是讲阴阳变化之本。如果将治病求本的内涵具体化，则非常丰富。现以《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》和一则医案为例详述之。

条文解析

《金匮要略》中求症状之本的条文如：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”，是因胃脘有痈脓停留，胃失和降而呕；“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，是因实热壅阻胃肠，胃气上逆而吐；“干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之”，是因寒气闭胃，阳气不能布达于手足致厥。又有求病机之本的条文如：“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”，阐述了小便不利可致腹满，大便不通也可致腹满，利其小便、通其大便皆可消除腹满而哕症自止；“下利气者，当利其小便”，阐述了既下利又矢气，乃湿盛于肠，气机阻滞而成也，利其小便，湿邪自出而气利自止。喻嘉言在《医门法律·痢疾门》中亦有“夫气者膀胱之化也，反从大肠而出，当利其小便，非急开支河之谓乎？”之论。《金匮要略》中求病位之本的条文，如“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，是说上有呕、下有肠鸣、中有心下痞，关键在心下痞，是寒热痞结于心下，致胃气上逆、脾气下陷而成。尤怡《金匮要略心典》亦云：“是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”此外，尚有求病势之本者，如“病人欲吐者，不可下之”等等。本文所要介绍的病案与以上所论有所不同，即不知其本在何处。

医案举隅

黄某，女，47岁，2021年6月26日就诊。主诉味觉消失月余。月余前突发味觉消失，伴腹胀、咽喉略梗。望诊见头发枯黄，面色少华。脉细，舌暗红、舌苔白腻，咽略红。笔者约20年前受示于《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中用小青龙汤治疗不闻香臭酸辛之症，曾经用藿香正气丸治愈一例自称服感冒药后嗅觉丧失者，其病变脏腑主要责之于肺。但此为笔者行医50余年首次遇到味觉丧失者。酸苦甘辛咸五味分别对应于肝心脾肺肾五脏，味觉消失意味着五脏俱病，治从何脏？沉思良久，结合2021年5月21日患者妇科彩超检查结论“宫颈囊肿、盆腔囊肿”（报告中注明“多来自附件”）看，或可从肝入手治之。加之患者生来胆小，处事谨慎，自从被确诊为宫颈囊肿、盆腔囊肿后即精神紧张，肝郁在所难免。故笔者根据患者的精神状态，从肝肺二脏论治，采用养血活血通络、宣肺理气化湿法。方投桃红四物汤、金匮桂枝茯苓丸及半夏厚朴汤化裁。

处方：桃仁20g，红花10g，生地10g，当归10g，白芍20g，川芎10g，桂枝10g，茯苓25g，法半夏10g，厚朴10g，紫苏叶6g，生姜15g，三七10g，郁金10g，槟榔10g，小茴香6g，佩兰10g，神曲10g，瞿麦10g，玄参10g。10剂，每日1剂，水煎，分3次于饭后1小时温服。

方中桃红四物汤合三七、郁金及桂枝茯苓丸有养肝活血、通络祛湿之功（因《金匮要略》有“经为血，血不利则为水”之论，故活血养血通络可以祛湿），半夏厚朴汤、槟榔、神曲、小茴香及佩兰以宣肺理气、健脾和胃而除湿，玄参养肺阴，瞿麦软坚散结。

2021年7月7日视频复诊：患者诉味觉恢复，腹胀大减，咽喉无异。补诉髌骨疼痛消失（初诊时患者并未言及）。舌红、舌苔少，脉未见。守上方，去四物汤，加一贯煎（生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，焦山楂20g），以善其后，防止反弹。

按患者初诊时，除主诉症味觉消失外，尚有腹胀、咽喉略梗之症，从脏腑辨证的角度审视，酸苦甘辛咸五味皆失乃五脏俱病。从腹胀及咽喉略梗等症状来看，又当责之脾肾肺。脉细主湿，舌暗红乃阳虚而瘀血内停之象，舌苔白腻乃湿邪内盛之象。笔者以患者宫颈囊肿、盆腔囊肿作为治疗的切入点，加之患者生来胆小，多思善虑，在确诊为宫颈囊肿、盆腔囊肿之后，精神高度紧张，唯恐有癌症之变，故决定从肝入手处方。令人欣慰的是，复诊时患者的反映出人意料，味觉竟全面恢复。

笔者既往诊病时常认为，既不反对检验，但又不能被检验牵着鼻子走，但在客观上常常对检验结果不甚重视。通过本案发现，检验也是“治病必求于本”的要素之一。（陈国权 李克 蒋富华  湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）