桂枝加龙骨牡蛎汤加减应用心得

桂枝加龙骨牡蛎汤是一首临床上常用的方剂，能调和营卫、固精敛阳，具有治遗精、除惊狂、止汗定悸之效，对于失眠、记忆力减退、心悸、哮喘等病证具有良好的效果。今笔者就桂枝加龙骨牡蛎汤及其加减方二加龙骨汤从医籍所论、方证、案例举隅等方面进行论述。

方剂演变

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤方：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两。上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

桂枝加龙骨牡蛎汤，《小品方》称其为龙骨汤，云“疗梦失精，诸脉浮动，心悸少急，隐处寒，目眶疼，头发脱者”。二方组成相同，均是由桂枝汤加龙骨、牡蛎而成。其中龙骨、牡蛎有镇静、涩精、止汗、强壮的作用。若将桂枝加龙骨牡蛎汤去桂，加白薇、附子，《小品方》称为“二加龙骨汤”，主治虚羸浮热汗出。

方证分析

桂枝加龙骨牡蛎汤与二加龙骨汤都是治疗里证、虚证、寒证，伴有津血不足的方剂，但二加龙骨汤相比于桂枝加龙骨牡蛎汤而言，则所治更为虚寒。桂枝加龙骨牡蛎汤适用于以胸腹悸动、易惊、失眠多梦、脉大而无力为特征的疾病，而经去桂加白薇、附子后的二加龙骨汤，则适用于以怕冷、心悸、胸腹悸动、盗汗、失眠、烦躁、脉沉弱为主要特征的疾病。

由《伤寒论》与《金匮要略》可知，桂枝加龙骨牡蛎汤所主治症状为虚寒性症状，于患者体质而言则为虚劳型，表现为身体偏瘦、皮肤白皙湿润，毛发细软黄稀少，易脱发；易惊恐、烦躁、精神错乱，易失眠、多梦；小儿夜啼、遗尿；易疲劳、体力差，易汗出；记忆力下降、健忘，心下搏动感，心悸，腹直肌紧张，腰痛、腰酸；男子早泄、遗精、阳痿、性冷淡、精子质量下降，女子月经清稀、带下稀薄、梦交等；舌淡红润，无苔或薄白苔，脉大而空。而上述症候伴身体羸瘦、盗汗严重、怕冷、心脏搏动下降、容易亢奋、男子精冷清稀，舌淡红甚至淡紫润，脉沉弱，则为二加龙骨汤证，并根据患者是否具有明显的气冲表现而舍取桂枝。

临证应用

临床上使用二方时，需根据患者病症之具体情况进行加减。伴有喘息严重，可加五味子、山茱萸、人参等；伴有食欲不振，可加半夏、山药等；若伴见肌肤松软，肢体麻木，则可加黄芪、白术等药。

笔者在临床上经常将桂枝加龙骨牡蛎汤与二加龙骨汤合方使用，用于二加龙骨汤证见面红、脚冷、肢体不利者。笔者还常将桂枝加龙骨牡蛎汤加熟地、茯苓、白薇、麦冬，称其为四加龙骨牡蛎汤，此方具有增加机体耐力、改善记忆力、安定神经的作用，对于用脑过度及精力不足者效果良好，但必须在辨证准确的情况下使用。（翟惠奇  广州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）