用桂枝茯苓丸治咳嗽思路

咳嗽是生活中常见病、多发病，常与感冒、哮喘等并发，也可独自发作。临床上咳嗽的表现多种多样，若以症候而言，则上呼吸道感染、肺炎、哮喘等疾病均可见咳嗽，若以疾病而言，则咳嗽症状纷杂，病因难定。

原发病伴发咳嗽者，往往原发病治愈后，咳嗽却久久未愈，而正由于咳嗽的这种复杂性、不确定性，使得很多咳嗽病程缠绵，难以痊愈，困扰着医生与患者，其中尤以干咳、呛咳为典型。

干咳、呛咳，现中医教材多认为其病机为肺阴不足，主张润肺之治，但是随着抗生素的应用，临床上肺阴不足者少见，瘀血及水毒所致者实多。今笔者仅就瘀血所致的干咳、呛咳，举以临床验案，探讨其辨证经验。

患者为60岁女性，面色暗红，体型中等。咳嗽2月余，夜间明显。咽痒即咳，无痰。无怕冷怕热，无口苦口干，无头晕恶心，偶有肚脐部位气冲感觉。大便不稀，小便正常。舌质暗红，有黄薄苔，脉略沉，力量可。

由其脉症来看，此患者为以气冲表现为主的阳证，主以桂枝剂，因其面色及舌质暗红，脉沉，选用具有祛瘀血作用的桂枝剂，故选方桂枝茯苓丸。干咳无痰，故不需排痰，因而不用桔梗诸药，而选用细辛、五味子二药，并加用具有润养作用的止咳药当归。《神农本草经》云当归主“咳逆上气”。

治以桂枝茯苓丸加减：肉桂9g，茯苓30g，桃仁15g，赤芍15g，丹皮15g，细辛3g，五味子10g，当归15g，甘草12g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊：患者服药后咳嗽缓解，晚上已经不咳嗽，但早上仍稍咳，无痰，仍有少许咽痒。面色暗红。口不苦不干，胃口差。左手手指出现麻木感。眠可。二便正常。舌边稍红，薄黄白苔，脉有力，略弦不沉。分析患者仍为阳证，但非明显的太阳病与阳明病，暂从少阳论治，因舌见薄黄白苔，脉略弦，为少阳病之正面证据。故处以小柴胡汤合桂枝茯苓丸治之：柴胡30g，黄芩15g，半夏15g，党参20g，干姜10g，甘草12g，大枣15g，细辛3g，五味子10g，当归10g，丹皮10g，桃仁15g，桂枝15g，白芍15g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

3天后随访：咳嗽明显好转，但仍留有少许咽痒不适，嘱服完中药后，改为泡服罗汉果善后。

按桂枝茯苓丸本是用于妇人癥瘕的方，后世多用于瘀血证的治疗。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍药组成，其中包含苓桂二药，苓桂剂在《伤寒论》见于奔豚病的治疗，奔豚是一种气上冲的病症，故用苓桂来降冲逆之气。因咳嗽一病即是气上冲于咽喉所致，故桂枝茯苓丸具有降气止咳的作用。再者桃仁、丹皮活血化瘀，芍药具有缓急解痉的作用，因此全方对干咳，甚则出血咳嗽具有较好的效果。桂枝茯苓丸的应用指征，脉当偏有力或稍弱，咳嗽日久，面色暗淡，夜咳甚，舌暗有瘀点，精神方面可表现为烦躁，亦可为昏晕、乏力状。

桂枝茯苓丸一方单独使用机会较少，多与柴胡类方合用，与大小柴胡汤、四逆散合用尤多。至于临床加减用药，若患者因燥干咳，或有少量痰，痰中夹带血丝，可加柏子仁、紫菀、当归止咳兼润肺；若患者干咳剧烈，甚则牵及胸胁疼痛者，可加苦杏仁；若兼见咳吐涎水，反酸嗳气，则可加煅牡蛎、细辛等药；若无明显表证，而见咳嗽牵引头痛明显，属阴证者则可加川芎，属阳证者则可加黄芩、栀子之类。

但是，若见咳嗽无痰而舌象水润淡白，脉象沉弦或沉滑，则非桂枝茯苓丸所治，当辨证择选苓甘五味姜辛夏杏诸方及附子类方。此外，须知咳嗽证型纷繁复杂，有因解决表证而咳嗽痊愈者，有因他病（如肿瘤）伴发者，有因用药产生者，如此种种，医生当根据患者具体的情况及症状表现，或选用处方，或停用某药，做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，切不可执一方以为咳嗽专治而耽误患者病情，胶柱中医辨证之法。（翟惠奇  广州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）