肝硬化腹水应审因论治

各种类型肝炎，如病毒型、酒精型、药物型、自身免疫型肝炎，长期调养不当、治疗不当皆会形成肝硬化。这其中乙、丙型肝炎转为肝硬化者最多，重者又会形成肝硬化腹水，近些年来也有些肝癌合伴肝硬化腹水。肝硬化腹水病因多种、病程漫长、病理变化复杂，给治疗带来了极大难度，因此审因治疗是重要的一环。

病因病机

本病的发生、发展过程主要是肝、脾、肾功能失调，气血津液的生化运行失调的结果。所以审其虚实、标本的先后转换最为重要。例如患病初期，脏腑功能虽然失调，但本虚不重，腹水标实已重，治宜急治标缓治本。如病久脏腑功能既失调又虚弱的情况下，则是本虚而标实，治宜先治本扶正，后治标治腹水，或者是标本同治，既治水治标，同时也扶正治本。

再者，审其气郁、瘀血、水停三者轻重的不同也非常重要，因这三方面是形成肝硬化腹水的主要病理变化。例如腹部膨隆、按之下陷明显但随手而起，如按气囊一样，这多为气郁为重；腹胀大、伴有积块疼痛、腹壁青筋暴露明显，面部、颈部、前胸部见有红色丝纹，这是血瘀为主；腹部胀大形如蛙腹、如囊裹水，或腹部坚硬，腹皮绷紧，叩之浊音，这是水停为主。

笔者在临证数十年治疗肝硬化腹水的过程中，总结出以下经验：活络不能化瘀猛攻、补气不可大补壅滞；始终注重肝体阴用阳的特征，以防肝阴易伤、肝阳易亢的出现；根据审因标本的不同，在基础方上选择适当的标本不同治法；腹水严重时不主张治标不治本的抽水治疗，可以西为中用，应用速尿注射液当车前子利尿，白蛋白、球蛋白比例倒置可用白蛋白静输，以起黄芪、人参的作用。

对肝功能失常的乙肝、丙肝病毒复制活跃的肝硬化患者，笔者用自己的经验方——清肝要方（郁金12g，香附12g，佛手12g，生地30g，丹参20g，虎杖15g，半枝莲30g）治疗。

经验用方

笔者在多年临证经验的基础上，总结出治疗各种肝硬化及肝硬化腹水的经验方“软肝要方”，介绍如下。

组成：鳖甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，白芍15g，丹参20g。

功效：软坚散结，柔肝活络。

主治：各种肝硬化及肝硬化腹水。

用法：对轻、中、重度肝硬化皆用水煎剂，每日1剂，早晚温服。经治疗后症状消失，生化检查各项指标正常，可以上药研末，装入胶囊，日服3次，每次服3~4粒，可连服3~4个月。病情稳定后，每年服胶囊3~6个月为最佳。

方解：主要以鳖甲软坚散结为君；当归、川芎、白芍配合为臣，一者柔养肝阴，二者助鳖甲软化肝体；香附、佛手为佐，入血分以调和肝气；郁金、丹参为使，解郁活络，诸药相合，软肝柔肝、疏肝活络的同时，还可畅通门静脉血流量，减少阻力以降低门静脉高压，从而也使肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫降低，不但共同起到软肝的作用，同时对常见的肝硬化兼有脾大也起到了疏通脾脏，致脾脏缩小的作用。为防止门静脉高压所导致的大出血，方中不可用大剂量的活血化瘀药，应用白芍酸敛，以防出血。

加减：不欲饮食或食后脘腹胀满加木香10g、砂仁5g、莲子肉20g、白术15g、枳壳12g；伴有腹水加茯苓15g、车前子15g、大腹皮15g、通草10g，腹水严重者可联合应用双氢克尿噻口服，或速尿注射液；病毒性肝炎肝硬化，加蚤休12g、虎杖15g、半枝莲30g；生化检验白蛋白、球蛋白比例倒置，可加太子参15g、黄芪15g，严重腹水不易消退者，可加用白蛋白10g静滴，中药不可停服；口干口苦，面部潮红，舌红脉细等肝阴虚明显者，可加枸杞20g、山萸肉20g，对有阴虚又有湿盛的少食腹胀、舌苔腻者加山药20g、莲子肉20g；腰膝酸痛，头痛头晕，耳鸣的肾气虚肾阴虚者，加枸杞20g、菊花12g、续断20g、桑寄生20g、菟丝子20g；大便秘结者，可加大当归用量至30g，加用火麻仁15g。

应用要旨：肝硬化的发病主要是肝阴亏虚，血络瘀阻及脾虚失运而成，所以在治疗中要做到以下几点：第一，始终要注意肝体阴用阳的特点及肝脾之间、肝肾之间的关系，因肝体最易耗伤，故要以柔养肝体为主，既不能滋腻太过而助脾湿，又不可寒凉太过伤及肝用。第二，肝缩小而脾增大主要以降低肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫为主，但不可过猛地破血祛瘀，宜软坚散结、活血通络为主，防止食管及胃底静脉曲张破裂出血。第三，腹水严重服中药效果不明显者，可以西为中用，口服螺内酯及双氢克尿噻。如白蛋白、球蛋白比例倒置的难治性腹水，用白蛋白、速尿静脉注射，但中药不可停用，要时时注意防止水电解质和酸碱平衡紊乱及肝性脑病的出现。

典型医案

赵某，男，55岁，1992年3月10日初诊。患者就诊时腹部胀满月余，在某市级医院诊断为肝硬化腹水、脾大、慢性胆囊炎，经住院治疗26天，腹水减轻，诊时仍腹胀，周身无力，头晕，大便干，2~3天一次，小便黄，舌苔薄腻色白，脉弦。辅助检查示：肝硬化腹水，脾大4.3，HBV大三阳。

病机：肝郁脾虚为本，血瘀水积为标。

治则：疏肝健脾，活络利水，标本兼治。

处方：鳖甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，丹参20g，桃仁15g，白芍15g，大腹皮15g，车前子20g，山药20g，通草10g，枳壳12g，白术15g，砂仁5g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

3月17日：药后效果不明显，各症依然，前方加太子参10g，6剂，煎服法同前。配合应用双氢克尿噻片口服，每日1次，每次50mg。

3月24日：药后腹胀减轻，小便增加，腹水有所减少，前方太子参改为20g，加黄芪10g，6剂，双氢克尿噻照服。

4月1日：药后腹胀明显减轻，食欲有增，腹水也明显减少，前方黄芪改为15g，10剂，双氢克尿噻照服。

4月11日：饮食明显增加，每次能吃半个馒头，只是饭后腹胀明显，腹水已基本消失，双氢克尿噻改每日1次，每次25mg照服，上方继服10剂。

4月22日：药后各症基本消除，前方继服20剂，双氢克尿噻每日只服用12.5mg，10天后即可停服。

5月15日：诸症消除，饮食如常，B超：肝硬化，脾大4.2，肝功各项正常。处方：鳖甲30g（先煎），郁金12g，香附12g，佛手12g，当归15g，川芎15g，丹参20g，桃仁15g，白芍15g，太子参15g，虎杖15g，半枝莲30g，垂盆草20g，八月札12g。15剂，服完后原方研末做蜜丸，每日3次，每次1丸。

2005年10月25日，患者又因腹水来诊，经中药“软肝要方”配合西药治疗一个月，诸症消除。2011年5月，患者再次联系笔者，反馈情况良好。（王玉生 山东省德州市中医院  邱奕霏 北京弘医堂中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）