仝小林治糖尿病肾病临证经验

糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一，DN中西医机理均较为复杂，而早在《黄帝内经》中就有糖尿病及其并发症的描述，属于中医“水肿”“肾劳”“虚劳”“关格”等范畴。

病机演变

糖尿病肾病前期

中国工程院院士仝小林认为DN前期，从络脉的病变过程来说，糖尿病早期具有络滞、络瘀、络闭（损）的病机演变发展规律。糖尿病并发症以前，体内就存在“瘕聚”，主要表现为高黏血症、微循环障碍等，这是络脉损伤的早期。

糖尿病肾病早期

DN早期，即微量蛋白尿期，尿微量白蛋白排泄率（UAE）在20~200mg/min或白蛋白排泄率在30~300mg/24h。此期进行积极中医药干预，每每能够收到满意效果，患者经过约2~3个月的治疗，UAE多能恢复正常。故认为气阴两虚是早期消渴肾病的主要证型。治宜养阴清热润燥。方以白虎人参汤加味。

临床肾病期

此期以蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率下降为特征，辨证多为本虚标实之证。仝小林认为糖尿病患者痰湿内蕴，继发内热，病情迁延致气阴不足为本、瘀血湿浊为标。一方面脾失健运，水湿内停，肾不主水致水湿泛滥；另一方面，脾气下陷，肾虚封藏失职致精微漏出。提出健脾益气、活血通络、塞因塞用治则，选用五苓散健脾利水、猪苓汤养阴清热利尿、真武汤温阳化湿、抵当汤化瘀通络、水陆二仙丹固涩蛋白、香砂六君子行气醒脾。

尿毒症期

此期可有尿毒症的临床表现。肾小球滤过率进行下降，持续蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高血压。中医治疗应根据“癃闭”“呕吐”“痰饮”等，遣方用药。癃闭属湿热者，用己椒苈黄丸加减；虚寒者用真武汤加减。呕吐属湿热者，用黄连温胆汤加减；虚寒用香砂六君子汤加减。仝小林临证时指出，尿毒症期治疗上注意两点：一是重视营养不良，治疗上要开胃进食，补充营养，提高抗病能力，常用香砂六君子汤、苏连饮、黄连温胆汤、麻仁润肠丸化裁治疗。二是保持大便通畅。除用麻仁润下，大黄等导下排毒之品外，嘱病人每日顺时针按揉腹部0.5~1小时，晨起喝温水一杯，然后散步，保持晨起大便1次。

辨治经验

治疗糖尿病肾病除视病情之阶段进展，疾病之缓急轻重，标本之虚实不同，患者之体质差异等遣方用药外，亦当注意以下几点，这些亦是各名老中医之多年临证经验总结所得。

①补法当以平为期

对于糖尿病肾病，平补优于峻补，若以峻补之品，恐“闭门留寇”，治疗应遵循慢性病的治疗原则，以平为上，药用平和之何首乌、菟丝子、葫芦巴等。

②活血通络贯穿始终

仝小林根据多年临床经验认为，糖尿病肾病虽为消渴病的慢性并发症，仍离不开阴虚燥热，精血亏虚的病理基础，但其标在肾络瘀阻，选用张仲景的抵当汤化裁为络通方，由水蛭、大黄、桃仁等组成，具有活血化瘀、疏通肾络等作用，可明显减轻蛋白尿的排泄量。其实验研究也为此提供了有力证据。

③标本兼顾辨清主次

糖尿病肾病多虚实相兼，既有脏腑、气血功能不足的本虚，更有痰、浊、瘀的标实，“湿”“瘀”“毒”是贯穿始终的病理环节，治疗自当标本兼顾；糖尿病肾病晚期，诸虚渐重，脉损络瘀，湿毒停滞，补虚的基础上必须强调活血化瘀利湿之法。

据DN临床表现，病情由轻到重不断发展，各时期证型不同，治法方药有异。治疗时应审时度势，辨清主次，又要主次兼顾，标本相宜。（周强 甄仲 刘桂芳  中国中医科学院广安门医院  刘超 北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）