针药并用治冠心病支架术后顽固胸闷肩背痛

冠心病患者经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，因其创伤较小、血管即时开通率高、并发症相对较少等优点，在临床上被广泛运用。PCI可视为直达病所的攻邪手段，能直接祛痰、祛瘀、通络，可为现代中医接纳并使用，但手术仍仅为治标之策，术后辨证施治可有效防止术后出现的如再狭窄、再发心绞痛，甚至再次PCI等事件的发生。临床上存在患者冠状动脉支架植入术顺利，但仍有胸闷、肩背痛等情况，心脏彩超、动态心电图等均未见异常，目前中医辨证多为气虚、气滞、血瘀、痰湿等，本案例脉证结合，针药并用，从脾胃中焦瘀滞入手，解决了PCI治疗后顽固性胸闷肩背痛症状。

覃某，男，61岁，2021年7月27日初诊。主诉：胸闷、肩背痛近两月。患者因“反复胸闷发作一月加重两天”于2021年7月13日入住心脏科。患者一月前开始出现胸闷反复发作，左侧肩背部疼痛及腋下压痛明显，无恶心欲呕，无大汗淋漓，无头晕头痛，休息后可缓解，平时应酬多，饮酒，容易烦躁，爱发脾气，常熬夜，口干口苦，大便偏硬，夜眠欠佳，头汗多，膝盖以下怕冷。入院后即行冠脉造影检查明确三支病变，诊断冠心病，行PCI术，经治疗后胸闷发作次数较入院前明显减少，但患者依然感觉持续胸闷不适，偶有憋闷感，肩背部疼痛仍较明显，夜眠欠佳，烦躁，出院后经友人介绍至门诊寻求中医治疗。刻下：胸闷偶有发作，两侧肩背疼痛，夜间疼醒，需要起来活动肩部，疲倦，烦躁，爱发脾气，发脾气后胸前憋闷感，口干口苦，大便2天1次，质硬，腹胀，头汗多，膝盖以下怕冷。既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制尚可，饮酒吸烟史。查体：肩背手足太阳、少阳经可触及明显条索状筋结，压之疼痛，足内踝处浮络明显。脉象双关动，左寸不及位，左尺沉，右寸尺俱沉。舌暗红，有齿印，苔舌根处厚腻，舌下络脉迂曲。

中医诊断：胸痹（中气不足，中焦湿阻，心肾不交）。

西医诊断：冠心病支架术后。

针灸治疗：1.解筋术：肩井、天宗、曲垣、膏肓、肩外俞、臑俞筋结处用0.25×25cm针灸针解筋结，以疏通手足太阳少阳经气。2.针节术：隐白、大都，厉兑、内庭，足三里，调和脾胃。3.公孙、内关、神门、大陵、阴都安神定志，沟通心肾。4.足内踝浮络处，刺络放血，激发肾经经气，活血通络。足内踝放血1次，余针灸连续治疗3天；肩颈处筋结点刺络拔罐1次。

处方以半夏泻心汤合小陷胸汤加减：姜半夏15g，黄连5g，黄芩15g，干姜5g，炙甘草10g，人参10g，大枣15g，瓜蒌皮30g，枳实15，茯苓15g。连续服用5天。

8月3日二诊：患者针灸治疗期间胸闷发作次数明显减少，肩背疼痛缓解，诉颈肩部被“松绑”了一样，服药期间大便每天1次，守方加熟附子5g、山药15g，继续服用5天。针刺治疗每周2次，连续治疗3周。患者诉胸闷症状消失，肩背疼痛明显缓解，夜眠改善，爱发脾气改善，双膝关节以下变暖。随诊一个月无复发。

按冠心病PCI手术治疗仅为治标之策，术后辨证仍然应坚持中医的原则，四诊合参，有是证用是方，才能从根本解决患者存在的问题。

患者胸闷发作为心肾不交，实则源于脾胃。脉象显示患者双关动，寸尺沉，平时应酬多，饮酒，损伤脾阳，耗伤脾气，导致胃火不降，热扰心神，而烦躁，发脾气，夜眠欠佳；加之长期熬夜，暗耗精血，肾经经气不足，心经受寒，太阳经气受郁引起，胸闷反复发作，肩背部疼痛，膝关节以下寒凉。“有其内必形诸外”，患者足内踝的浮络明显，此处出现浮络多为肾经经气不足，寒热交错所形成，内踝处浮络明显，患者要注意心脑血管疾病的发生。

针灸治疗“急则治其标”，“实则泻之，虚则补之”，予太阳筋经的筋结点处给予解筋结的处理，“寒主收引”，解筋结的处理是激发阳气排寒的过程，所以患者经过解筋结的处理后，背部像冰化了一般，自诉“松绑”了。《灵枢·五乱》曰“气乱在脾胃，取之足太阴、阳明，不下者，取之三里”，针刺脾经、胃经的井穴和荥穴，调和脾胃；心经、肾经的神门、大陵、阴都及八脉交会穴内关和公孙安神定志，沟通心肾；足内踝是肾经所过之处，此处浮络点刺放血，调节肾经经气的瘀堵，促进心肾相交。

中药使用半夏泻心汤合小陷胸汤，舒达中焦，宽胸散结，益气化痰，后期加少量熟附子，固护本气。（李颖文  广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）