严把质与量：医疗安全追求“零缺陷”

质量是一切工作的基石。“质”是优先的，没有“质”的“量”，是没有意义的；“量”也很重要，“量变”引起“质变”。

安全是医疗工作的生命。广东省中医院以落实核心医疗制度为基础，以高水平专科建设为抓手，不断强化精益理念、持续改进理念、零风险理念，推进全面质量管理。

医院把建立医疗质量保证体系和医疗安全保障体系作为两大核心制度，在安全保障的基础之上，通过学科建设推动，实现医疗质量持续稳定提升。2017年“全国质量奖”第一次把医疗质量纳入评选范围，广东省中医院荣获提名奖。

质量是基石

三个转变，科学管理

要建立医疗质量保证体系，首先就得把质量意识深深植入各级管理者的内心。

对于医疗缺陷，医院设立分级标准，做好分级管理。具体分为轻度、中度、重度缺陷和事故四个档次，设定相应的处置措施，建立原因分析和责任追究制度。可这些属于事后管理，还远远不够。必须以科学全面的质量管理，给医院编织一张“安全网”。

变革涉及认识转变、部门职能转换、管理手段创新以及责任权限重新分配，包含了文化再造、组织变革、管理创新。医院总结为“三个转变”：

管理阶段的转变：从终末管理为主向过程管理为主的全程管理转变。

管理着力点的转变：从缺陷管理为主向风险管理为主转变，把管理关口前移，落实预防为主的方针。

管理对象的转变：从管事为主向管人为主转变。

医教处制定了深入一线的质控标准作业程序，管理医疗安全与质量，不再是简单守在病案室里复核病历。与一线接触沟通多了，就能及时发现风险并反馈给科室。“科室不再躲避我们，而是主动请我们帮助辅导。”医教处的同志说。

“人们更多关注落实的，是要监督检查的事。只布置不检查，所布置的事情就很可能不到位。”这是广东省中医院的管理秘诀。

围绕医疗安全与质量有一系列核心制度。吕玉波说，医疗安全不存在99.9%的说法，哪怕只差0.1%，对于患者来说都是不可挽回的损伤，甚至是生命的代价。所以必须追求“零缺陷”。对于制度，要不折不扣地执行才有用。为此，医院强调“三查三对”：把问题查出来，把解决问题的思路找出来；把教训查出来，把经验找出来；把不负责的人员查出来，把优秀的人员找出来。“四要”即缺陷原因要水落石出、吸取教训要刻骨铭心、缺陷处理要痛之切肤、缺陷整改要举一反三。“五不放过”即未找出缺陷原因不放过、未受到深刻教育不放过、未吸取经验教训不放过、未落实整改措施不放过、未分享防范规律不放过。又相继完善了三个会议制度——医疗纠纷听证会、医疗质量分析会、医疗质量质询会。

破除“公共绿地”，实现“全程管理”

医疗安全与质量管理仅靠医教处是远远不够的，必须运用系统思维，建立起一张覆盖全院的“责任网”，这样才能打破部门与科室间、科室与科室间的“公共绿地”，形成覆盖全过程的管理网络。

什么是全程管理？就是围绕患者从走入医院开始直到患者离开，建立起一个医疗安全与质量的闭环管理制度体系，做到事前管风险、事中抓环节、事后做改进。

医院建立医疗安全与质量专家委员会、医疗质量管理委员会、科级医疗质量管理小组三级管理机构，完善了院级质控、职能部门质控与交叉质控以及科级质控、科室质控员自查互控的医疗质量控制体系，构建网格化管理架构，确保落实院、科两级的医疗质量管理的主体责任。这一措施在2016年国家卫生计生委组织的全国医疗质量检查中，获得专家组的肯定。

医院提出事前、事中、事后重点抓的关键工作，如事前管理重在抓制度，围绕尚未进入诊治流程的患者，完善基本制度体系和预警流程，提前关注，消除隐患。除了狠抓各项基本医疗制度，还结合本院实际进行细化，形成可操作的具体流程和制度。在国内，医院较早开通绿色通道，形成绿色通道保障制度，保证急危重症病人的救治；利用信息化建立了重大疾病早期预警评分、血栓出血事件预警系统等，提高早期发现医疗风险和隐患的能力；建立手术室准入制度，对于高风险性复杂医疗操作，必须通过考核，才赋予资格。

医教处王伟荣说：“过去手术准入没有系统支持，手术室就不能及时掌握手术医生的权限，甚至有些科主任也不清楚自己科室的医生到底哪个可以做哪一级的手术。这样手术分级管理就很难落实到位。可医院信息系统上线后，就特别强调要把手术通知单、手术医嘱的权限和医生个人的资质关联起来，这就大大解决了问题。”

疑难病例的讨论，也有了新的办法。医院建立起全院的疑难病例讨论制度，高度重视检查科室的疑难病例讨论，特别有价值的疑难病例，对主动提出解决方案的科室和个人还给予相应奖励，从而促进全院的学术水平和对疑难危重疾病的处理能力的提高。

事中管理重在抓环节，建立环节管理制度。特别针对关键患者、关键科室、关键人员、关键时间、关键制度、关键操作环节等完善监控制度，把诊疗中的每个过程都监控起来，针对每个关键环节可能出现的问题都做出了处置预案；定期召开不同部门间的内部沟通会，促进整个过程中不同环节之间的沟通与衔接；并通过多途径反馈，包括第三方检查等，完善全面监控网络，避免风险监控盲点。

事后管理重在做改进。对于已经结束的诊疗流程，事后要及时总结，完善奖惩改进。进行缺陷根因分析，明确事件性质，注重流程再造与改进；运用智能辅助决策支持系统提取相关数据，做分析反馈；制定合理奖惩方案，平衡激励与惩罚；鼓励不良事件主动上报，完善上报机制。

安全事关生命

“事故”缘何发生？

在一次科主任会议上，吕玉波一针见血地说，“安全第一”不是一句口号，而是国际公认的“安全第一”公理。马斯洛的需求层次理论提到，人有五个层次的需要。前两个生理和安全需求是基本层次的，人只有平安活下来，才有可能追求高层次的。吕玉波问：“你真把安全当第一了吗？‘说起来重要，做起来次要，忙起来不要’，是否存在这样的现象？”

医院领导和分管医疗安全与质量的同志都在不断学习思考如何避免安全事故，其中最为经典的就是“海因法则”：一个死亡伤害的背后，有29起轻伤害事故；29起轻伤害事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。

这就揭示了事故背后，通常存在着一个“事故链”，事故是一系列事件发生的结果。大量事实证明，任何事故都逃不过五个因素——人、机、料、法、环，就如五个圆盘贯穿在一个轴上旋转。他们把这一结构类比成中国古代思想五行学说，称之为“五行轮”。在运行中，每个轮都可能存在或正在出现漏洞，不安全因素就像一个不间断光源，当这束光源穿透人或其他四个因素中的任何一个，事故的风险就被启动，当这束光源恰好同时穿过五个漏洞，事故就发生。

找到事故发生的原理，也就看到了改进方向。广东省中医院迫切需要建立一个完善的医疗安全保障体系和医疗质量保证体系，这需要一次围绕医院质与量全面管理的科学变革。

追求“零风险”，实现“三全”管理

零风险，首先要“零盲点”，建立“三全”，即全面、全程、全员的医疗质量和安全的保障体系。让每一个人都参与进来，成为质量与安全的守门员，才能做到零缺陷。

2009年，护理部设立主管护士岗位，这为护理安全质量管理提供了组织保障。开展了“我的病人我做主”的活动，主体与责任统一，使得护理质量与安全责任落到了实处。同时，护理与医疗紧密配合，建立起“医护一体化”责任体系。医生、护士形成相对固定的诊疗团队，以医护小组形式为病人提供治疗、护理、康复一体化责任制整体医疗服务。医护患一体化，责任共担，关系融洽，集中体现小组责任制、安全高效管床责任制的优质细致特点，使护理程序化、服务个性化，让医院“三全”管理得以实现。

与此同时，药师不再仅仅是抓药，临床药师是病人用药的好顾问，医生对症下药的好帮手，医院合理用药的技术后援，为病人守护着安全用药的重要关口。医技科室也不断提升工作质量和优化服务流程，保障了临床诊断的准确率和及时性；后勤为患者提供更为优质高效的服务，也开始研究流程优化，提高效率。

营造“安全文化”，培养“本质安全人”

要把安全零风险的追求落到实处，需要从管事为主向管人为主转变，通过“安全文化”的建设，把每一位医务人员培养成为“想安全，会安全，能安全”的“本质安全人”，最终实现“要我安全”到“我要安全”的转变。

“想安全”，首先就要从深化“以患者为中心”的核心价值观入手，使全员对安全文化观念达成共识，用以指导行动，从而真正意义上拥有防范风险的“金钟罩、铁布衫”。医院实施了“知信行控”管理模式，采取一系列措施监督并促进临床安全从而达到“知信行”，同时通过机制构建落实安全质量的“把控”。

围绕“知信”，医院根据《中国医院协会患者安全目标》，结合医疗质量和安全的实际情况，制定广东省中医院安全目标。为了让广大医务人员知道该目标，了解实现该目标的路径，医院开展了系列专题讲座，对细则措施等进行了详细解读，并紧密围绕患者十大安全目标从认知领域、技能领域、情感领域三大维度打造大型安全系列课程。

围绕“行”字，医院通过狠抓安全与质量管理制度，结合信息化建设，建立规范化、精细化、可溯源、可测量、闭环运行的医疗安全管理体系。通过制定安全示范病房评价标准，使安全行有所依；通过实施持续改进活动，制定各项流程规范，使安全基础更加牢靠；设立医疗“质量杯”评比激发大家追求安全的激情，树立起医院安全质量的标杆。

围绕“控”字，医院采取系列措施监督促进临床医务人员对安全的“知信行”。以结果为导向，重点优化培训后考核反馈，通过线下实践及季度巡查结果反馈，落实培训后临床实施应用，把安全理念融入日常工作。

想安全，还要会安全。“安全工作坊”就是一种培养安全能力的实践场所。通过安全评估、防护技巧的实操培训，提高医务人员识别及防范风险的技能。

塑造“能安全”的心态，也是安全文化培育的重要一环。医院强调对生命要有敬畏之心，要克服“差不多”心态。吕玉波曾把胡适的文章《差不多先生传》印给大家阅读。

要塑造本质安全人，必须引导大家培养正确的心态。一是医生为病人做诊断治疗时，要有如临深渊、如履薄冰的感觉，心怀谨慎，心存畏惧，是保证医疗安全的良好心态；二是保持积极的进取心，新员工要尽快熟悉业务，老员工要克服疲倦感，避免麻木松懈情绪；三是要有“空杯心态”，不能自负，不能不自量；四是不能有侥幸的心理，“不怕一万，只怕万一”，要付出“一万”的努力，防止“万一”的发生；五是要养成良好习惯，这是医疗安全的重要保证，不良习惯是医疗安全的大敌；六是要从思想上到行为习惯上克服“差不多”，一丝不苟地严守标准和规范；七是要有制度至上意识，在制度面前少发挥一点主观能动性，不能搞变通；八是要有责任意识，病人把生命托付给医院，医院要用高度负责的精神回报这份信任。

止于至善，量变到质变

精益求精，使质量不断上台阶

广东省中医院追求“服务没有最好，只有更好”。这不仅仅适用于服务的改善，也同样适用于医疗安全和质量的管理，持续改善，特别是激励一线自觉查找问题不断改善，是解决医疗安全、质量问题的动力源。

医院引入了基于发现问题、解决问题的“PDCA（计划、执行、检查、处理）循环”、组织质量问题讨论改善圈的品管圈（QC活动小组），推动围绕患者价值而开展的流程再造以及精益求精的改善活动，这些活动都逐步融入医院管理的血脉中，成为吸引各层次和跨专科的持续改善实践。如就输液室给药错误风险隐患，医院集结了医教、护理、药学、人事、信息、财务、科研、统计、设备、后勤等部门共同组建改善团队，用最精锐的力量、最先进的技术、最科学的方法、最短暂的时间开展风险分析，有针对性地从给药流程、人力配置、信息平台、警示标识、职业培训等方面挖掘风险的根本原因，对症改进。

改善需要学习科学的分析方法，方能从纷繁复杂的问题表象背后找到真因，找到解决问题的方法。如ICU医嘱种类多，要求多，内容杂，不仅有药品类，还有治疗类、材料类、检验检查类等，每一种类医嘱都有不同的开具要求。这个过程中，医生开具医嘱常出现医嘱名称、类别、用法等不规范的现象。不规范医嘱不仅增加了医生和护士核对、折返处理的时间，造成人力和物力的浪费，还严重威胁着医疗质量与患者安全。改善小组采用根本原因分析法的理论及方法，从数十个原因中不断排除，最终找出根本原因。

经过RCA（根本原因）分析法，医嘱合格率大幅提升，由改善前95.49%提升到99.49%。同时医护满意度也提高了，由改善前63.6%提升到93.3%。

多年来，精益改善实践之路帮助医院优化了一系列服务流程，提升了员工分析问题、解决问题的能力，改善了患者的就医体验，保障了患者的医疗护理安全和质量。

专科建设助力，产生质的飞跃

保障了安全，还需要不断提升技术能力，使医疗质量和水平不断提高，这就要运用目前人类对疾病认识的全部成果诊治病人。

吕玉波在科主任工作会上说：“无论中医、西医都是人们战胜疾病、维护健康的成果。如果在临床实践中，医生不能运用这些最新的成果诊治病人，让病人增加痛苦，甚至丧失生命，无异于‘伤人害命’。”要提升质量，首先应与专科建设紧密结合起来，归根结底是要立足于高水平专科建设。

建设高水平专科，首先要聚焦于理念更新，推动树立与“高水平”相适应的观念。为此，医院一直致力推动“八个转变”。

第一个转变，医院发展模式从着力于“规模扩张”向更注重“内涵提升”转变。21世纪的第一个十年，医院在积累了多年口碑和品牌影响力的基础上，实现规模迅速扩张。同时，医院也清醒认识到，规模扩张与医院管理能力、专科发展、人才队伍建设密不可分。没有充分的人才梯队储备和专科建设的支撑，盲目扩张规模只会损害医院品牌。由此医院不能只管规模扩张，更要致力于内涵提升。医院将之定义为：取得一般医院不能达到的疗效，能看一般医院看不了的病，解决一般医院解决不了的问题，出一般医院不能出的成果，培养一般医院成就不了的人才。

第二个转变，推动临床从“应用常规”向“制定常规”转变。这一转变，意味着给全院学科专科提出了新的目标，即不能仅仅是医学前沿的跟踪者，而要成为新规范的制定者和引领者，从“跟跑”到“并跑”，甚至“领跑”。

第三个转变，推动临床诊治重点从“一般疾病”向“疑难病症”转变。充分发挥中医药在急危重疑难复杂疾病救治中的作用，是提高救治成功率的重要路径，形成特色优势的必由之路。这是医院下决心建立中医经典科的原因。就是把中医药在治疗这类疾病的所有智慧和方法，挖掘和整理出来，集中应用到临床中去，找出中医药在治疗这类疾病中的作用。

第四个转变，推动临床诊疗模式从“单一诊治”向“综合诊治”转变。要不断研究探索疾病综合治疗模式，坚持走中西医结合、针药联用、内外兼施的路径，充分发挥各种治法的特色优势，形成有机组合的综合治疗方案，力争为每个患者制定出个体化的最佳诊疗方案，打好“组合拳”。

第五个转变，推动多学科协作，从“单兵作战”向“团队攻关”转变。中西医、辅助科室、名医工作室、流派工作室、方法学团队、药学、护理等领域，相互配合，取长补短，提高诊断水平和治疗效果。科研上产生各专业组合的创新团队，临床上推动多学科诊疗模式（MDT）会诊制度，建立MDT门诊。

第六个转变，推动临床科研“两张皮”向一体化转变。“研究要问临床意义，立项要问临床价值，结果评价要问临床效果的依据。”这“三问”，一直是指导广东省中医院科研工作的方向标。早在十多年前，广东省中医院就打造了全国医院第一个临床科研一体化信息系统，把每个临床数据都作为科研信息进行标定和语义化分析，从而使临床诊疗信息成为可供科研利用分析的“活数据”。很多科室、医务人员从中获益，当他们做科研时，这些数据为他们提供了有力支撑。

第七个转变，推动“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，实现预测、预防、干预、养生、保健、诊断、治疗、康复一体化，让医疗服务涵盖生命全周期、健康全过程。“治未病要专科化，不只是体质辨识，还要将治未病理念引入病前预防、慢病管理、病后康复和防复发中，逐步探索构建围绕人体生命全周期的诊疗及预防方案。”医院明确了这一工作思路，使治未病不再是专科发展之外的另立科室，而是每个专科发展目标之一。

要实现以上探索，认识转变起着重要作用。医院明确提出第八个转变，就是要推动从“自我满足”向“再立新功”转变，不能满足于已有成绩，要有百尺竿头更进一步的雄心和壮志，带领专科持续发展，走向本领域的巅峰，为中医药事业的发展做出应有的贡献。

科学谋划，让学科展翅高飞

科学谋划，就要做好顶层设计，明确愿景目标、发展定位，明晰方法步骤、建设路径。医院强调坚持“五大原则”，不断完善规划方案，切实增强规划执行力，以科学规划指导建设，引领发展。这五个原则是：

一是坚持中医水平站在前沿，现代医学跟踪得上；二是坚持临床、科研、教学并举；三是坚持总体战略规划与专题项目规划、阶段性规划与长远规划相结合；四是坚持专科建设规划与人才队伍建设规划同步进行；五是坚持锁定一流标准，高起点谋划，高标准落实。

这些原则下，医院科学谋划的第一个着力点是逐步建立学科交叉融合与深化细化两大趋势，集群化和精细化并举。重点是亚专科分化。术业有专攻，细化各亚专科都朝着更加高、精、尖的方向发展，加快实现“人无我有，人有我精，人精我新”的学科建设格局。

第二个着力点是选择好主攻病种。要选准病种，形成优势病种，成为区域患者寻求诊治的目的地。要达到优势病种建设的目标，关键是要突显中医药的临床疗效，并且能够融合现代医学的前沿技术。“医院遴选具备发展潜力的优势亚专科病种进行重点建设，首批启动了15个院内优势病种突破专项，努力将优势病种打造成医院品牌，使医院成为患者诊疗该病种的首选医院。”院长陈达灿说，全院各专科共形成162个病种的诊疗方案及“临床路径”185个，其中30个病种成为国家中医药管理局优势病种牵头单位。

第三个着力点是人才培养。专科建设要倾注更多精力在人才队伍建设上，要紧紧抓住“培养、吸引、用好”人才三个环节，投入更多资源，培养造就一批名家、名师、名医队伍，建成高水平的人才团队、梯队，为专科发展提供坚实的人才智力保证。

第四个着力点是用科技创新推动专科发展。高水平专科要贯彻“以医疗为基础，以科研为主导”的建设思路，使临床与科研交融。把科研工作寓于临床实践中，科研课题的提出来源于临床，科研水平的评价来自临床，科研成果的转化应用于临床。

第五个着力点是不断提升解决急危重疾病的救治能力。对于急危重疾病，医院建立“绿色通道”，如组织急诊科、心脏科、重症医学科、检验科、介入室等科室建立胸痛中心，为急性心肌梗死患者提供及时的院前急救、院内快速检测与治疗。对于肿瘤等重大疾病，医院以胃肠道肿瘤为试点，组织胃肠外科、消化科、肿瘤科、传统疗法科等专科组建多学科协作团队，整合优势资源，共同为患者提供最佳的综合诊疗服务。对于疑难疾病，医院建立疑难病门诊，组建疑难病专家库，采用预约制为疑难病患者提供全方位诊疗服务。

“名科工程”让广东省中医院逐步走到全国前列，实现一个个“零的突破”：

建设全国范围内第一个“中西医结合、内外科整合”医教研一体化的心脏中心，是全国中医系统最早开展心脏介入手术的医院。

拥有当时全国中医医院系统唯一通过验收的“脑死亡评估中心”，是全国第一家通过呼吸与危重症医学科规范化建设的中医医院。

开创性提出“动—定序贯范氏八法”理论体系，指导内分泌代谢性疾病中医诊治；建立全国中医系统首个胰岛素泵中心。

在全国中医医院儿科中第一家开展儿童特异性免疫治疗，并通过国际特异性免疫治疗中心认证。

就这样，一张覆盖全院的安全保障网，一场围绕安全与质量的变革，永远在路上的质量之行，推动着广东省中医院不断发展进步。

（本版内容摘编自《致中和——读懂广东省中医院的第一本书》，本报记者林晓斐整理）