取三明治之象解读寒热“分层”

三明治是一种食品，用两层面包夹着中间的肉和菜制成。三明治这个“象”有两个要点：1.分层；2.内外两层一致，中间层不同。

对于复杂疾病，我们要知道所有层面的症状都是真的，是机体真实的自我表达，复杂疾病的病机应从整体思考。笔者常将复杂疾病的病机分为三层：“上和表”、中、“下和里”。临床多见表里两层寒夹着中间一层热，对于不同层面同时进行治疗的方法，我们称之为“三明治治法”。下面举一则案例加以说明。

患者刘某某，女，68岁，患银屑病4年余。患者4年前无明显原因头部出现黄豆大小鲜红色斑丘疹，伴有瘙痒，无鳞屑及渗液，于当地中医诊所服用中药（具体不详）后皮损消退。一周前患者因饮食不当，出现全身散在大面积斑片状斑丘疹，色红，较密集分布在胸腹部及四肢，身上皮损较厚，上布白色片状鳞屑，瘙痒明显，间有抓痕，脉左关细弦，右关细弦滑，舌尖红，舌苔白腻，舌下淡凝。除皮损外，该患者还存在以下问题：怕冷，不易出汗；口干口苦，大便1~2天1次，偏干不畅；腹部及下肢凉。

该患者症状较为复杂，对其病机进行分层：最表层为寒湿郁于肌表，腠理闭塞，故怕冷、汗不得出；中间层为饮食不当使代谢产物堆积，郁而化热，郁热不能及时、顺利外泄，故口干口苦、便干不畅；最里层为寒邪内侵脏腑损伤阳气，不能温煦、运化，故腹部及双下肢凉。辨证为表闭热郁、运化不足，且表里两层寒较轻，中间层郁热明显。用三明治治法进行治疗，方选麻黄附子细辛汤三药各3g，加滑石30~60g、生石膏30~60g。针对表层的寒，用麻黄、细辛开腠理、散寒；针对中间层的郁热，予滑石、石膏清郁热、散郁结；针对最里层的寒，以附子温运助阳。运用三明治治法，使方机与病机丝丝入扣。治疗一段时间后，患者病情好转：怕冷减轻，出汗可控；口干口苦好转，大便可；腹部及下肢较前温热，皮损也明显变薄、消退，无瘙痒。

除此之外，临床也见表里两层寒较重、中间层热较轻的情况，常用小青龙加石膏汤治疗。药物组成：麻黄3g，半夏3g，赤芍3g，干姜3g，甘草3g，桂枝3g，五味子3g，细辛3g，石膏2g。其中麻黄、桂枝、细辛针对表层的寒，赤芍、石膏针对中间层郁热，干姜、半夏、五味子、甘草针对里层的寒。临证有很多复杂方剂都是兼顾两层或三层之法。

综上，关于复杂疾病治疗的象与三明治相类有两个要点：1.分层——“上和表”、中、“下和里”；2.表里两层一致——偏寒，中间层不同——郁热。对于复杂疾病的治疗，需察机用药，将其病机细分为多个层面，针对不同层面进行分析，进行“全层次辨症”，治疗要着眼全局“全方位治疗、瞄准点突破、目标法用药”。“三明治治法”只是“全层次辨症、全方位治疗、瞄准点突破、目标法用药”的一种初步尝试，目前在临床上已取得满意效果，希望为临床复杂疾病的治疗提供新思路。（杨婉 刘璐 张英栋  山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）