随“机”顺“势”辨治疑难发热

本案治疗过程，根据患者病势病机变化而调整处方，历经治里、解表、再治里的过程，最终治愈。现整理分析如下。

患者男，57岁，主诉：反复发热10天。患者2022年9月26日出现发热，热峰为39.2℃，经抗感染、抗病毒治疗未见明显改善，为求进一步治疗而入院。入院后血常规检查提示血象正常，C-反应蛋白47.7mg/L，降钙素原0.32ng/ml，EB病毒、自免、免疫、肥达、外斐试验、呼吸道病毒检验均显示阴性，二便常规、腹部彩超及泌尿系统彩超未见明显异常。刻下症见：神清，精神可，发热，咽痛，后头部稍疼痛，发热时尤甚，稍恶寒，体温37.7℃，口腔、舌边溃疡，疼痛明显，口干欲饮，喜冷饮，无明显口苦，自觉腹腔内燥热感，小便色黄、味臭量多，夜尿1次，大便3~4日1次，干结难解，纳眠差。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。下睑暗红，手温热，腹按满。患者因饮食不节而起病，复受外邪，而成半表里、半虚实、半寒热之少阳病，同时又以阳明结热燥为所急所苦，故为少阳阳明合病。

中医诊断：发热（少阳阳明合病）。

治法：和解少阳，清利阳明。

处方用千金百痛壮热方：石膏48g，淡豆豉48g，柴胡24g，白芍24g，栀子24g，知母24g，黄芩12g，大青叶12g，升麻12g，杏仁12g，酒大黄24g。

入院当天傍晚患者体温最高39℃，服上方后患者大便得畅，量多，自觉腹腔燥热感得减，遂去大黄，守方服用3剂。

10月8日二诊：神清，精神可，近日体温波动于37.2℃~38.8℃，以傍晚时热势较高，今晨体温37.4℃；咽痛较前缓解，口腔溃疡明显好转，已无腹腔燥热感，现诉后头部疼痛较明显，口干欲饮，无明显口苦，无恶寒，小便色黄味臭已明显减轻，夜尿1次，大便可，纳好转，眠一般。舌质暗红，苔薄，黄白相间而腻，左脉略浮细弦，右脉滑。患者阳明结热得以清解，火热痈脓之势得折，现头部疼痛较明显，左脉略浮细弦，为邪气出表，当顺势而解。予外台葛根柴胡去芍药加葱豉麻黄汤解表邪、和少阳。处方：葛根24g，柴胡24g，黄芩24g，炙甘草12g，麻黄12g，淡豆豉48g，生石膏48g，葱白2根（后下）。1剂，水煎服。

10月9日三诊：患者晨起头痛已明显减轻、无发热，无口腔溃疡；下午患者再次发热，但热势已明显下降，38.0℃，头痛欲裂，后头部疼痛尤甚，伴口干，腹部凉，纳眠一般，小便稍黄，大便今日未解，舌脉同前。考虑患者里位病势已减轻，现表位病势为所急所苦，此时当顺势解表，再视转归而随证治之。予外台麻黄泄黄汤解肌清热，温中散寒。处方：麻黄18g，葛根30g，石膏48g，茵陈12g，生姜36g。1剂，水煎服。

10月10日四诊：患者上午无发热，无头痛，无明显口干口苦，饮水较多，大便近2日未解，予续服上方巩固疗效。下午患者再次发热，但已无特殊不适，舌暗红，苔薄黄白稍腻，脉滑。考虑表邪已解，故无头痛恶寒，现大便不畅，里位欠和，《伤寒论》第136条谓：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”遂予大柴胡汤和解少阳，调燮三焦气机，并通降阳明。处方：柴胡48g，黄芩18g，赤芍18g，生半夏24g，生姜30g，大枣30g，大黄12g，枳壳48g。1剂，水煎服。

患者服上方后发热继续改善，次日热峰为37.3℃，续服2剂，患者发热退，予守方带药出院。出院后2周随访，患者稍觉疲劳，余整体情况尚可，均无发热。

按本病初诊时定位少阳，少阳病虽也有表邪不解，甚至恶寒发热反复发作（寒热往来），但不可汗，不可吐、下，不可利小便。这是因为少阳病不单是表病，里位还存在寒热、虚实错杂的情况，此时若用麻黄发汗，或以茯苓、白术利小便，或投以瓜蒂等涌吐之剂，则易泄津液，不但会耗伤胃津、加重里热，还会加重里虚，引起中焦失和，故谓发汗则谵语、吐下则悸而惊、胃不和则烦而悸。此时应选用能苦寒升散解表、燮理三焦、调和寒热的柴胡，故首诊选用柴胡剂，待患者里位燥热之势得缓，又呈表位症状紧急，顺势以麻黄解肌法解表透邪，又因汗法耗津，故患者又出现大便不畅、发热的情况，最后以大柴胡汤和解少阳，调燮三焦气机，并通降阳明，最终治愈此例疑难发热患者。（曾祥珲 广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）