以三甲散辨治新冠感染重症肺炎

对于新冠病毒感染引发的重症肺炎，中医如何认识？如何治疗？尤其是新冠病毒感染后出现的静默型肺炎，经常在发热已退、甚至咳嗽减轻时发生，因易被忽略而极易发展为重症肺炎（俗称“白肺”）。笔者针对这些情况提出个人见解。

早期失表后患无穷

笔者认为，感染新冠病毒后发展至肺炎，究其原因，除了新冠病毒感染本身的特性，有相当一部分是“失表”所致。中医所谓失表，有以下两层含义：第一是在感染早期的“失治”，错过了解表的最佳时机，被动失去解表的机会，致使邪气入里；第二是在感染早期的“误治”，尤其是在表为寒湿时，又误用寒凉之品，致使表邪内陷入里。

新冠病毒感染早期的误治十分常见。其一，乱用清热解毒中药，不但伤及正气，而且对于寒湿之邪更是推波助澜，致使湿邪或者寒湿兼夹之邪进一步入里、加重。其二，过度发汗，如不合理地应用解热镇痛剂，虽然汗出寒去，发热可退，但若患者有湿，则湿不去。中医认为若大汗出，风去湿不去，则疾病不愈。因此，若有湿邪，则以微微发汗为宜，这样湿气才可逐渐消失。而且发汗过，正气伤，湿邪更易入里，直入肺而形成重症肺炎。早期过用西药解热镇痛剂发汗退烧，汗出风寒去，烧退但湿存，且若过汗则伴随伤阳。当然还有一部分老年人、有基础疾病的人或者年轻人过度损耗正气者，易致邪气直接入里。

三甲散治疫思路

若早期失治误治导致邪气入里，笔者推荐的思路是明代吴又可《温疫论》的三甲散或者清代薛生白之三甲散。薛生白《湿热病篇》云：“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神炽昏迷，进辛香凉泄、芳香逐秽俱不效者，此邪入厥阴，主客浑受，宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。”

这里的“吴又可三甲散”出自明代吴又可的《温疫论》“主客交”篇，原文并笔者批注如下：“凡人向有他病尫羸，或久疟，或内伤瘀血，或吐血便血咳血，男子遗精白浊，精气枯涸，女人崩漏带下，血枯经闭之类，以致肌肉消烁，虚火独存，故脉近于数。（批注：言其有基础病，正气不足。）此际稍感疫气，医家病家，见其谷食暴绝，更加胸膈痞闷，身疼发热，彻夜不寐，指为原病加重，误以绝谷为脾虚，以身痛为血虚，以不寐为神虚，遂投参术归地神茯枣仁之类，愈进愈危。知者稍以疫法治之，发热减半，不时得睡，谷食稍进，但数脉身热不去，肢体时疼，胸胁锥痛，过期不愈。（批注：此疫邪内陷也）。医以杂药频试，补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日消近死。盖但知其伏邪已溃，表里分传，不知里证虽除，正气衰微，不能托出表邪，表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也。（批注：此言病邪深入血脉）。肢体时疼者，邪与荣气搏也；脉数身热不去者，邪火并郁也；胁下锥痛者，火邪结于膈膜也。（批注：疫毒火邪内结）。过期不愈者，凡疫邪交卸，近在一七，远在二七，甚至三七。过此不愈者，因失其治，不为坏证，即为痼疾也。夫痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈固。治法当乘其大肉未消、真元未败，急用三甲散，多有得生者，更附加减法，随其平素而调之。”

吴又可三甲散原方组成：“鳖甲、龟甲（并用酥炙黄，如无酥，各以醋炙代之，为末）各一钱，穿山甲（土炒黄，为末）五分，蝉蜕（洗净，炙干）五分，僵蚕（白硬者，切断，生用）五分，牡蛎（煅，为末）（咽燥者酌用）五分，䗪虫（干者擘碎，鲜者捣烂，和酒少许取汁，入汤药同服，其渣入诸药同煎）三个，白芍药（酒炒）七分，当归五分，甘草三分。水二钟煎八分，沥渣温服。”

此言有基础病的患者感疫，虽以治瘟疫法治之，但正气不足，邪气入里，深入血脉，主，血脉也，客，邪气也，主客交，正邪混杂胶结也。三甲散以三甲并蟅虫，深入血脉，软坚散结，通络活血，滋阴降火，僵蚕、蝉蜕，托邪外出，当归、白芍、甘草，养血扶正。叶天士之三甲复脉汤即受此启发。

薛生白仿吴又可之三甲散，去龟甲、当归、白芍、甘草，以其湿为重，不取滋阴养血而助湿，柴胡从厥阴托邪外出，桃仁不但活血化瘀，更是启动春生之机。

笔者认为本方来源于《金匮要略》之升麻鳖甲汤：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。升麻二两，当归一两，蜀椒一两（炒去汗），甘草二两，鳖甲手指大一片（炙），雄黄半两（研）。上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服。取汗。”此方用升麻升透毒邪，鳖甲入血分软坚散结，蜀椒开腠理、行血脉，雄黄解毒，当归、甘草养血扶正。薛生白改升麻为柴胡，从升透阳明，改为升透厥阴，其实青蒿鳖甲汤也源于此。阴阳毒，在隋代《诸病源候论·伤寒病诸候》中是言“伤寒阴阳毒候”，可见阴阳毒是伤寒即瘟疫的一种类型。

新冠病毒感染进入重症肺炎期，此为寒湿或湿热内陷血脉，故笔者采用三甲散，拟方如下：地鳖虫15g，鳖甲15g，水蛭15g，僵蚕12g，蝉蜕10g，柴胡10g，桃仁10g，芦根30g，升麻15g。没有穿山甲，姑且以水蛭或地龙代替；加芦根透肺之邪，仍用升麻、蝉蜕透邪外出，阴不足，仍用龟甲。

临床可在此方基础上加减运用。或袪邪或扶正。若邪气闭阻，正气尚可，可治以芳香温通，如苏合香丸。

正虚一途，如阳虚用归一饮，或归一饮加人参，仿四逆辈。热极伤阴用叶氏复脉法，脱证加山萸肉、人参，心衰可用归一饮加泽兰、车前子，血栓指标高用归一饮加三棱、莪术。寒湿入里，早用归一饮，扶正托邪，预护元气。

新冠病毒感染进入危重期，一个突出特点即是神志萎靡，即《伤寒论》之“少阴之为病，但欲寐”。患者发热反不高，四逆辈适合，但四逆汤针对寒而少有针对湿，且对于正虚之人，生附子应改为制附子，故笔者推荐归一饮3号：制附子10g，干姜15g，炒薏苡仁20~30g。（附：归一饮1号：制附子10g，干姜15g，炙甘草20g。归一饮2号：制附子10g，干姜15g，大枣20g。）（张东 中国中医科学院西苑医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）