以经典方辨治贲门失弛缓症

患者女，37岁，2021年3月3日初诊。主诉：近一个月无明显诱因出现食物下咽不顺畅且逐渐加重。西医诊断为贲门失弛缓症。患者自诉食物下咽不畅，胸中窒塞不舒，常觉胃里有气上顶，夜间可因此醒来，需站起或坐起方可缓解。偶尔反酸，无烧心，口干略苦，易上火，咽中常有痰，不易出汗，易怒，面颊可见色斑。大便偏稀。舌尖可见红点，苔薄白腻。辨证属肝热脾虚，治宜调和肝脾。食道起于咽喉，经胸中而至“心下”，张仲景诸多条文提到“胸中”，可能涵盖食道疾病。《医林改错》血府逐瘀汤主治条文谓“食自胸后下……食入咽，有从胸右边咽下者”，与患者主诉症状颇类似。处方予血府逐瘀汤加减：生地30g，当归10g，桃仁20g，红花10g，枳壳15g，炙甘草10g，赤芍10g，柴胡10g，川芎10g，桔梗6g，川牛膝15g，肉桂6g，炒白术15g。7剂，常法煎服。

3月11日二诊：胃脘紧滞、气上顶之不适感频率减少至1~2天出现一次，程度同前，发作时需多次用力将气打嗝而出方觉舒缓。服药期间，夜间入睡因胃脘不适醒来仅发生2次。口干喜饮，怕食生冷，曾因吃菠萝出现夜间胃中不适。小便偏黄。舌淡红苔薄白。处方予柴胡桂枝干姜汤合枳术丸：柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，天花粉10g，生牡蛎30g（先煎），炙甘草10g，枳实15g，苍术15g，炒白术15g，荷叶10g，炒麦芽30g。7剂，常法煎服。

3月19日三诊：服药前5天未出现胃脘胸中窒碍症状，感觉如常人一样。第6日凌晨4点多因胃堵而醒来，一天都觉得胃堵、气不通。第7日略有缓解。口干喜饮，大便黏腻。处方予乌梅丸：乌梅10g，细辛3g，肉桂6g，黄连3g，黄柏3g，当归9g，党参10g，川椒10g，干姜9g，附子6g。7剂，常法煎服。

4月7日四诊：下咽无不适感，未再出现胃脘胸中窒碍。服用乌梅丸前3日曾有过下咽时胸中疼痛，现已缓解。目前无不适症状，饮食良好，胃脘不胀，排便正常。上方续服7剂。

患者经上述治疗后痊愈，2022年4月随访，无复发。

按贲门失弛缓症发病原因不明，西医认为可能与神经、精神、免疫、病毒感染、炎症、遗传等因素有关。目前镜下Heller括约肌切开术是西医治疗本病首选，能缓解一些症状，但亦有形成瘢痕狭窄及术后复发等风险。

笔者采用中医经典名方辨治，初诊用血府逐瘀汤。因《医林改错》血府逐瘀汤之主治中有食物“不循常道而下”的记载，故选此方。患者尚有易上火、舌尖红等热象，易怒是肝气郁滞，血府逐瘀汤具有调和肝脾、凉血之效。但对于薄白腻苔、大便稀等脾湿之象略有不利，故加入肉桂、炒白术以反佐。二诊服药取效，舌红苔腻之象已缓解，气机较前舒畅。患者既有口干、溲黄之热象，亦有胃怕进食冷物、便稀等脾寒之象，改予柴胡桂枝干姜汤从气分调和肝脾。症状发作时以气滞胃脘、气机不降为表现，故合入枳术丸。三诊症状继续好转，但在凌晨厥阴主令之时发病，气上冲心，予乌梅丸寒热并用、补泻兼施，守方服用2周，最终痊愈。（陈腾飞  首都医科大学附属北京中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）