张恩树治疗胃食管反流病经验

胃食管反流病是消化道功能障碍性疾病，是由于抗反流防御机制减弱和反流物对食道黏膜的攻击所致，早期以食道黏膜的损伤为主要表现，严重者可形成糜烂和溃疡，甚至造成癌变。笔者有幸跟师江苏省扬州市名中医、江苏省仪征市中医院主任医师张恩树，现将其治疗胃食管反流病经验整理如下。

病发胃失和降、浊邪上逆

其临床症状表现多样，以烧心、反酸、胸骨后灼痛为典型症状，部分患者伴有食管以外的表现，如声音嘶哑、咳嗽哮喘、胸闷气短等，反复发作，严重影响其身心健康和生活质量。

食管位于咽与胃之间，质柔而薄，古称“胃之系”。其气以降为顺。本病多由情志不遂、饮食失宜、脾胃虚弱等病因导致肝胆失于疏泄，脾胃运化失常，胃失和降、浊邪上逆是其基本病机。气郁、食滞、痰浊、胃热、血瘀等病理因素累及食管，通降失常，可致炎症、溃疡，甚则转成顽症，津液亏乏，干涩阻塞。

治以疏肝和胃、通腑降逆

张恩树认为本病以脾胃虚弱为本，肝郁、痰浊、湿热、食滞为其标，久病可兼血瘀。治疗当标本兼治。疏肝和胃、通腑降逆为其治疗大法。

肝属木，脾属土，脾的运化有赖于肝的疏泄，肝主气机，其疏泄调达之功，可升清阳之气，助脾运化，降浊阴之气，助胃受纳腐熟。肝的疏泄功能正常，则脾的运化、胃的受纳功能正常，若肝失疏泄，就会影响脾胃的功能，从而引发肝脾失调或肝胃不和的症状。《金匮要略》曰“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”，是对肝脾生理、病理关系的高度概括。《中藏经》云“胃者，人之根本也，胃气壮则五脏六腑皆壮”，强调脾胃乃后天之本、气血生化之源。因此，胃食管反流病的治疗重在疏肝和胃，以通为用。

张恩树临床诊治该病常用六君子汤合柴胡疏肝散健脾疏肝和胃，使气机的升降出入恢复其常。健脾常选用太子参、黄芪、白术、茯苓、怀山药等轻灵平补之剂，不宜过用熟地、阿胶、当归等滋腻药物。选用理气药遵叶天士“忌刚用柔”之旨，勿过辛香温燥，常配药性平和的疏肝理气之品，如佛手、香橼、玫瑰花等。降逆之品常用代赭石、旋覆花。常据证而酌配一些宣通之品，如丁香、橘络等，可增其效。六腑以通为用，保持大便通畅是通腑降逆的重要环节。临床上常配用枳壳、厚朴、望江南等，以行气通便。处方用药当遵循“治中焦如衡，非平不安”之旨，以调气复平为要。

胃食管反流病后期，肝郁脾虚日久，肝失疏泄，胃之外膜受损，气血津液输布排泄障碍，化生痰浊、瘀血。由初期之气病转为血病。痰热瘀交阻于食管血络，络脉瘀滞不通，气不布津、血不养经，管壁失于滋润荣养，胃之内膜损伤严重，表现在胃镜下则可见食管黏膜损害，出现糜烂、溃疡等病变。叶天士亦言“初为气结在经，久则血伤入络”，此期治疗气病之旋覆代赭汤、逍遥散等方往往难见成效，在调畅气机、制酸、健胃之余，还应从络病理论入手，清除络脉中痰、瘀、热邪，方能达到“护膜”的效果，临床常用启膈散、解郁合欢汤等加减治疗。

用药衷中参西、宏微结合

张恩树在诊治胃食管反流病的过程中常强调用药衷中参西、宏微结合。在中医四诊合参的宏观辨证基础上，结合胃镜检查结果进行微观辨证，指导临床用药，往往能收到事半功倍的治疗效果。如胃镜检查显示食道黏膜正常者，即非糜烂性反流，重在疏肝和胃、降逆，可加强疏肝解郁之力，可加柴胡、郁金、合欢花等；如胃镜检查显示食道黏膜有充血、水肿、糜烂、溃疡者，即糜烂性食道炎，可在原有辨证用药的基础上酌加生三七粉、白及、丹参等药物活血化瘀，改善食道黏膜微循环，促进食道黏膜修复。若胃镜报告Barrett食管（指食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖），可酌加八月札、丹参、莪术、白花蛇舌草、半枝莲等活血化瘀、解毒散结，是为“既病防变”。

此外，张恩树在治疗胃食管反流病的过程中，始终重视运用制酸护膜之品。制酸常用浙贝母、乌贼骨、瓦楞子、左金丸等，护膜常用白及、三七、麦冬、石斛、甘草等。

胃食管反流病病程较长，每因情志不畅或饮食不当而诱发或加重，故张恩树一直强调情志的调护对于该病的治疗很重要。在诊疗过程中，经过耐心疏导，怡情悦志，往往使患者在服药治疗的基础上很快康复。

另外，还应嘱咐患者注重在生活中自我调养，做到起居有度、饮食有节，适当进行体育锻炼，饮食宜清淡、柔软，忌食酸、甜、辛辣及坚硬的食物，勿暴饮暴食，应细嚼慢咽，餐后忌立即平卧等。（杨晓明 陶佳 潘灯银  江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）