临证用古方的四点思考

古方是中医药重要的组成部分，是历代名医思想及经验的载体，其数量丰富，价值巨大。如何运用古方发挥其临床疗效，是一个值得思考的问题，兹结合所学所悟浅述如下。

明病机抓主症

病机是疾病发生、发展及变化的关键，因此临证首先要明确古方适用的病机类型，然后分析患者症状、体征，明病之机，方机与病机两相契合，则用之无虞。由于邪气兼夹、体质不同等多种因素共同作用，会形成合病、并病及兼病等一系列病机复杂的疾病。针对复杂病机要善于把握核心病机，如肾气丸的核心病机是肾气亏虚，把握肾气这一核心方机，肾气丸方能得到广泛的应用。

临床病情复杂的疾病，要善于抓主症。关于抓主症的临证应用，名医印会河教授最有心得，他不仅把握传统中医学的主症，同时也将西医的检查结果作为主症来抓，极大地丰富了抓主症的内容。

师法医家本意

对于古方的学习应用，首先要师法医家本意，明确立方之人对于方剂组成配伍的意图，先守才能得变，知其本意方能有所发挥。山东中医药大学丁书文教授在运用当归六黄汤过程中，指出李东垣擅用黄芪，黄芪补气最佳，增加剂量能加强疗效，且不同于人参等益气品有上火、升高血压之弊，因此其用当归六黄汤治心系疾病仍沿用黄芪，而很少更换为其他药。犀角地黄汤一方出自《备急千金要方》，其本意是用于血热证的治疗，方中犀角除“凉血散血”外，又有“透热转气”之功；《千金要方》中孙思邈有“无犀角以升麻代之”的经验。笔者之师陶汉华教授则以地骨皮代犀角，这一变化就是建立在师法医家本意、阅读原文基础上的，临床效果甚佳。

加减应用遵循理法

理法方药，理是中医的理论，法是治法、治则，方是药物配伍组合的形式。古方的应用不能脱离中医理论和治法的指导。吴鞠通师法叶天士立银翘散一方，此方“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”，银翘散剂型采用煮散剂，亦是遵循薄味理上、轻剂疗肺的理法。山东中医药大学刘献琳教授指出，今人多以银翘散入汤剂用，虽然也能取效，但有浪费药品之弊，甚者有以此方为丸，殊失吴鞠通立方之旨，若做冲剂，则甚为合适。配伍、剂型、用量等都是方剂起效的关键，而这些都不能脱离理论及治法的指导。

古方加减化裁，乃至方子剂量的加减化裁，并非单纯的见一症则增，少一症则减，而是要在理法指导的基础上，把握病机，有所依据地加减化裁。针对临证加减，山东中医药大学周凤梧教授指出，“如果遇有复杂证候，更是东加一味，西添一味，垒床架屋，药味重复，成了无制之师。这样就很可能导致‘粗工不解读，妄意施用，本以活人，反以害人’之咎”。

双重标准判定疗效

古方的应用及其疗效评价，也应符合中西医双重标准，既要改善临床中医的临床症状，又要使西医检验指标恢复正常。如酸甘化阴治法是治疗肝病常用的治法，其代表古方如芍药甘草汤、滑氏补肝散等，国内外大量研究发现肝细胞酸碱环境影响肝细胞对酶的释放，PH值越高，酶释放多且快，PH值越低，酶释放少且慢，中药的酸味药可能对肝细胞的酸碱环境有调节作用，并有减轻肝细胞内酶的渗出作用。（姚鹏宇  山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）