麻杏石甘汤证之“无大热”乃表无大热

麻杏石甘汤用以治疗太阳经邪热壅肺、身热汗出而喘的病症，取其清解肺热、宣降肺气之功。《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”《伤寒论》第162条：“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”

清代伤寒学家柯韵伯谓：“此温病发汗逐邪之主剂也。”张仲景明确指出“汗出而喘，无大热者”是该方所治主证。考麻黄汤证、小青龙汤证均有喘，但喘因汗闭，汗出则喘证当愈。今汗出而喘，未言恶寒，则知其邪不在于表，而属误用汗下之法，使邪热内传，肺热壅盛所致。肺热蒸腾，迫津外泄，故见汗出；邪热壅迫于肺，气不得宣降，故见喘息。“无大热”是指表无大热，而热壅于里，并非热势不甚。而将“不可更行桂枝汤”前置以引起重视，是因其邪在里而不在表，故柯韵伯有“桂枝下咽，阳盛则毙”的警示。同是喘证，却有毫厘千里之别也。

柯韵伯明确指出：“此证头项强痛，与伤寒尽同，惟不恶寒而渴以别之，证系有热无寒，故于麻黄汤去桂，易石膏，以解表里俱热之证。”本证汗出用麻黄，无大热而用石膏，看似矛盾，而柯韵伯也认为汗出不得用麻黄，无大热不得用石膏，所以将麻杏石甘汤条文中的“汗出而喘，无大热者”，改为“无汗而喘，大热者”。但这只是柯韵伯一家之言，在临床中并不尽然，拘执反而贻误病机。其实麻黄不与桂枝相伍则发汗力微，而宣肺平喘之功著。同时本证汗出缘于肺热蒸迫，热去而汗自止。“无大热”乃表无大热，而肺热实为壅盛，麻黄、石膏相配，独擅清热宣肺之功，并无温燥凉遏之弊。

再深入探究，可将《伤寒论》中的麻杏石甘汤证与白虎汤证以及《温病条辨》中的桑菊饮证、银翘散证作对比。

《温病条辨》上焦篇说：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”此属上焦肺卫分温病证治。若病由肺卫分之表发展到肺卫分之里，而表证已罢者，则非上述辛凉轻剂桑菊饮或辛凉平剂银翘散所能胜任，而必须用辛凉重剂白虎汤才能奏功。故《温病条辨》在桑菊饮证和银翘散证后接着指出：“太阳温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”郑雪堂按：“恶热二字宜着眼，若恶寒便用不着，此方须兼表药，如麻杏石甘汤。”由此可见，温病肺卫分的表热实证，宜用桑菊饮或银翘散以解表泄卫；若由肺卫分发展到肺气分而由表热实证变为里热实证者，则宜用白虎汤以清里气；肺气分里热已盛而卫分表证尚未全除者，则宜用麻杏石甘汤双解表里，也就是用麻杏石甘汤来清气泄卫。

麻杏石甘汤原为治疗误汗、误下等证之后邪热壅肺之喘而设，具有清热宣肺平喘之功，后世医家广泛用其治疗风热型感冒、肺炎、支气管炎、结肠炎、痔疮、咽喉炎、麻疹、遗尿等病证。而常见的上呼吸道感染如肺炎、支气管炎等疾病，以肺热积盛为要点。关于治疗化脓性扁桃体炎（古人所讲“白喉”），近现代海派医家陆清洁《大众万病顾问》指出白喉分为风热和阴虚两种。而在全国中医学教材《儿科学》中也指出“白喉”有“痰热肺阻型”，并应用麻杏石甘汤加减进行治疗。尤其是小儿肺炎、化脓性扁桃体炎大多是肺热内闭心包，或热结于大肠所致，所以宣泄肺热、表里双清之法是有效的治法，大青龙汤之方义与此有异曲同工之妙。

此外，根据肺与其他部位、脏腑的联系，本方的应用范围应该拓宽。肺与大肠相表里，邪热壅肺，势必影响大肠的功能，故肠疾、痔疮见于肺热者，清泄热而痔疮愈，反之邪热壅肺，而又大便秘结，涤通大肠而移热于下并不失为妙法。肺主气，合自然之气与水谷之气而化生宗气，因此本方对热邪犯肺、上熏喉咙之诸多病证均可宣肺而定，不失为医之圣手。肺为水之上源，若被热熏而水道失调，可致小便不利、肿满诸症，以提壶揭盖法治之更是巧夺天工。

故此，详细按察本脏之虚实，测定肺卫气分之浅深，兼顾与其他部位、脏腑之联系，明辨病证之间的相互影响，任尔诸般疾难，治疗皆可了然于胸。（冯向东）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）