多发性肌炎验案一则

多发性肌炎是以四肢近端肌肉受累为主要表现的获得性肌肉疾病，它与皮肌炎、散发性包涵体肌炎、免疫介导坏死性肌病等同属特发性炎性肌病。最常受累的肌群为颈屈肌及四肢近端肌，表现为平卧位抬头费力、举臂及抬腿困难，严重者可累及延髓肌群和呼吸肌，出现吞咽、构音障碍等，约三分之一的患者有肌肉疼痛。多发性肌炎以中青年发病较多，儿童极少见，女性发病率高于男性。本病通常在数周至数月内达高峰，全身肌肉无力，严重者呼吸肌无力，危及生命。广东省德庆县中医院中医经典科采用中医药为主导的方法治疗1例多发性肌炎患者，收效显著，现分享一则验案如下。

何某，男，78岁，2023年8月24日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰、气促3年余，乏力2个月。患者3年前开始出现咳嗽、咳痰、气促，多在每年冬春季节或天气转变时发作，每年累计时间超过3个月，无夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛，无发热、恶寒，无潮热、盗汗。2023年7月28日至2023年8月7日住院治疗，其间被诊断为：多发性肌炎、慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染、甲状腺结节、高脂血症。经治疗后好转。2个月以前，患者出现四肢乏力，被诊断为多发性肌炎，治疗后病症缓解不明显。3天前上述症状再发并加重，遂来诊，以“慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重”收入住院。刻下：神志清楚，精神疲倦，咳嗽，咳痰，气促，咳少量白色黏痰，四肢乏力，纳差，夜寐一般，二便正常。入院查体：体温37.4℃，脉率96次/分，呼吸频率22次/分，血压107/66mmHg，右侧锁骨下区域潮红，肤温稍高，疼痛、瘙痒，面积约为10×12cm，桶状胸，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，律欠齐，腹肌软，骶尾部可见一大小约4×5cm压疮，无渗血、渗液。四肢肌力4~5级，肌张力正常，双下肢轻度水肿，呈凹陷性、对称性。舌暗淡，少苔，边有齿痕，脉沉细。

诊断：中医诊断为痿证（脾肾阳虚），西医诊断为多发性肌炎、慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重、甲状腺结节、高脂血症、骶尾区Ⅰ期压疮。

治法：西医暂予化痰止咳、抗炎平喘及对症支持治疗等；中医拟予灸法、穴位贴敷、耳穴压豆等理疗治法化痰通络，中药以补脾温肾、解肌发表、消积活血为法。

方用四君子汤、四逆汤合桂枝汤加焦三仙：党参30g，黄芪60g，白术30g，茯苓30g，淡附片20g，干姜10g，炙甘草30g，桂枝30g，白芍15g，炒麦芽15g，净山楂10g，六神曲15g，蜜麻黄10g，全蝎5g，土鳖虫10g。12剂，每日1剂，水煎服。

9月5日二诊：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，咳少量白色黏痰，无气促，四肢乏力好转，神志清楚，精神一般，纳可，夜寐一般，二便正常。患者病情好转，遂建议出院疗养，嘱出院后按时服药，不适则随诊。

按本案患者主要表现为四肢乏力，属中医“痿证”范畴。痿证是指肢体筋脉迟缓，手足痿软无力，因长期不能随意运动而导致肌肉萎缩的一种病证，以下肢不能随意运动及行走者较为多见。《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”，《灵枢·九针论》提出“阳明多血多气”，脾胃为气血生化之源，故痿证要从阳明胃经论治，注重中焦脾胃。脾主肌肉，若脾胃气虚，则四肢肌肉无所禀受，故四肢乏力，受纳与健运乏力，则饮食减少。故予四君子汤健脾益气，补益后天之本，更加黄芪补气养血、行滞通痹，加焦三仙消积化滞、健胃消食。

《素问·生气通天论》曰“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，火神派医家郑钦安强调阳气是生命的根本，所以治病要先扶阳，阳气足则百病消。在诸种阳气中，他又特别强调肾中阳气，称之为“肾中真阳为真气，即真火”，其在《医法圆通》曰：“夫人之所以奉生而不死者，惟赖此先天一点真气耳。真气在一日，人即活一日。”阳虚则皮毛、肌肤、分肉腠理不得温煦，精血化源无续，久之即成痿症。宋代医家窦材在《扁鹊心书》中亦论及：“凡腰以下肾气主之，肾虚则下部无力，筋骨不用，可服金液丹，再灸关元穴，则肾气复长，自然能行动矣。若肾气虚脱，虽灸无益。”四逆汤治少阴病阳虚寒化证，方中附子大辛大热，纯阳燥烈，力量雄宏，能上行温通心阳，下行补肾阳益命火，并能通达十二经脉，畅达阳气、祛逐寒湿，干姜温中散寒，使得中焦阳气得助，且能补土生金，则肺虚喘咳可解，炙甘草补中益气、调和诸药。

《伤寒论》云“桂枝本为解肌”，可见桂枝汤可以解肌。清代名医章楠在《伤寒论本旨》中指出：“（桂枝汤）从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”说明桂枝汤借调理脾胃之功以达营卫解表，表证解，津液通，筋脉得到濡养，肢体乏力之症自然可解。《名医别录》曰“麻黄，微温……通腠理……解肌”，故加入麻黄增强解肌发表之功，土鳖虫破血逐瘀，全蝎攻毒散结、通络止痛，二药相合入络祛邪。全方共奏补脾温肾、解肌发表、消积活血之功，使患者病症得以迅速缓解。（王宝金  广东省肇庆市德庆县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）