宜春先行探索中医药医保支付方式改革

医保支付方式是基本医疗保险管理的重要环节，也是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。宜春是江西省唯一的全国基层中医药工作先进单位（设区市），是江西省中医药综合改革先行区，近年来，宜春市委市政府以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，紧紧围绕省委省政府中医药强省战略，在推进中医药综合改革中，牢牢抓住医保“关键词”，用好医保“指挥棒”，从“百姓得实惠、医院获发展、保障可持续、中医得传承”四个方面，积极探索符合中医药特点的医保支付方式改革。

优化中医医疗服务模式，让百姓得实惠。宜春市积极优化中医医疗服务模式，对中医门诊统筹作出了以下规定：居民医保患者在本县中医医院门诊接受中医药治疗，符合基本医疗保险政策范围内的费用按50%比例报销，次均费用不超过150元/次，年累计封顶线为350元。部分县在此基础上有不同程度优化，如“中国药都”樟树市（县级市）将中医适宜技术和中药饮片纳入门诊统筹，年累计封顶线提高到1500元。3年来，宜春市门诊使用中药处方数、使用中医非药物疗法人次占比均呈逐年上升趋势。宜春市还积极开展中医特色单病种定额付费改革，遴选了肺胀（慢性阻塞性肺病伴有急性加重）、中风病（脑梗死急性期）、小儿厌食症三个中医特色明显的病种，实行单病种定额结算付费。2023年截至8月底，医保结算438.9万元，三个单病种实际报销比例达到85%以上，切实减轻了参保人员医疗费用负担。

建立中医医疗服务价格动态调整机制，让医院获发展。近年来，宜春市先后4次共对55项中医医疗服务项目进行调整，仅热敏灸项目服务价格由15元/次提高到50元/次，为设区市最高。积极新增医疗服务价格项目，脐灸、温通刮痧2个新增中医医疗服务项目已通过了省医保局评审。2023年，在深入调研、科学论证的基础上，启动新一轮医疗服务调价，将部分诊疗效果好的中医特色优势诊疗项目如骨折手法整复术、闭合复位内固定术、中药塌渍、中药热奄包、穴位注射、点穴按摩等服务价格再提高，体现中医医疗服务价值，已确定上调价格中医类项目52项，涉及基金1200余万元，平均涨幅20.26%。建立与劳动价值相匹配的中医医疗服务价格体系，有利于提高医务人员积极性，促使中医医院较好地发挥中医特色，优化医院收入结构，使医院得到良性发展。

完善符合中医药特点的支付政策，让保障可持续。2021年起，宜春市全面实施区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）国家试点工作,科学推进中医医保支付方式改革，遴选中医优势病种，合理确定分值，实施动态调整；适当提高中医医疗机构、中医优势病种的DIP系数和分值。在制定DIP病种分组目录时，聚类了9组采用电针治疗、毫针治疗等中医特色医疗服务的病组纳入本地病种目录库核心组，有效助推宜春市中医药事业传承发展。2023年起，又加大中医优势病种的遴选力度，预计将新增至少10个中医优势病种实行按病种付费。宜春市还探索开展“中医日间病房”支付政策，以针灸类治疗为主的中医病种，患者在住院期间每天完成治疗后，允许回家休养。该模式相比普通住院治疗，因降低床位费、护理费和检查费等费用，患者住院次均费用下降，能大规模节省医保支出，助力医保高质量可持续发展。

坚持中医医院发展中医属性，让中医得传承。当前，基层普遍存在优质医疗资源不均衡，中医医院发展趋同，中医优势不明显等现状。由于医保DIP付费是根据疾病严重程度和医疗行为对医疗服务的影响因素进行评估，其分值侧重于技术难度大、医疗资源消耗多的病种，体现的是财务思维；中医治疗讲究整体思维，从症状入手，达到整体改善的目的，所以，中医治未病、适宜技术的运用不能在DIP的付费方式中得到体现。基于这一现状，该市建立医保基金奖励制度，出台硬举措，对实施DIP付费的中医医疗机构，在坚持区域总额预算的基础上，纳入“中治率”考评，以上年度该中医医疗机构的“中治率”为基准，对达到一定标准的予以相应的医疗机构等级系数激励。“中治率”指中医医疗服务项目、中药饮片、中成药三项收入之和占住院收入的比值，不含中药配方颗粒收入。具体为：“中治率”占比超过20%但低于30%的，给予1%的激励加成系数;占比超过30%但低于40%的，给予2%的激励加成系数;占比超过40%的，给予3%的激励加成系数。中医医疗机构的激励加成系数和其他加权激励系数累计，纳入DIP年度结算清算。该项措施将对中医医院坚持中医属性，提高临床中医诊疗率产生直接推动作用。

下一步，江西将按照国家中医药管理局决策部署和本次会议精神，落实落细各项工作任务，以政策突破换发展空间，推动中医药综合改革出真章、见实效。（江西省中医药管理局供稿）