蒋健以乌梅丸为主治凌晨胸腹痛

《伤寒论》记载：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”《医宗金鉴》云：“此药性味酸苦辛温，寒热并用，能解阴阳错杂，寒热混淆之邪也。”诸多医家认为乌梅丸适用于寒热错杂证的治疗。蒋健为首届岐黄学者，上海市名中医，第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床40余年，尤擅中医脾胃病、郁证及各类疑难杂症的治疗。蒋健临床喜用乌梅丸，将其奉为肠病佳方，而在实际应用则更为灵活，不局限于肠病。笔者有幸跟师十余载，整理跟诊中所见蒋健以乌梅丸治疗夜半疼痛案例二则如下。

案一

尹某，男，60岁，2023年1月6日初诊。主诉：剑突下及脐周疼痛3年，每于凌晨2~3点痛醒，程度中等，坐起可减轻，伴寐差、多梦、易醒，每天仅能睡2~3小时，大便每日1次，松散不成形，肠鸣，矢气多。自述胃肠镜检查未见明显异常，腹部CT发现肝脏血管瘤、肝多发囊肿。曾先后寻求多位肝病、消化病专家诊治，以雷贝拉唑等西药及疏肝理气类中药治疗1年有余，无明显改善。又诉之前从事水产工作，每天凌晨2~3点起床，不知是否因此落下病根云云，叙述滔滔不绝，表现出一定的焦虑状态。查舌淡红，苔薄，脉细弦。

诊断：腹痛（寒凝气滞）。

治则：温脏止痛。

方予乌梅丸合温胆汤加减：乌梅9g，细辛9g，肉桂12g，党参10g，熟附片12g，川椒12g，干姜15g，吴茱萸10g，黄连6g，黄柏9g，当归10g，半夏12g，茯苓10g，枳实9g，竹茹12g，酸枣仁30g，夜交藤30g。7剂，水煎服，日1剂，早晚两次分温服。

1月13日二诊：患者诉服药前剑突下及腹部自发疼痛，服药后但按之痛、不按则不痛，凌晨因剑突下及脐周疼痛而痛醒的情况减少，睡眠改善，可达5～6小时，大便成形，唯饮食不慎易腹痛而泻，肠鸣晨起时甚，矢气后觉舒，小便欠畅。舌脉同前。方予乌梅丸合己椒苈黄丸与苓桂术甘汤加减：乌梅9g，细辛3g，肉桂9g，党参10g，熟附片9g，川椒9g，黄连3g，黄柏9g，干姜9g，防己12g，葶苈子10g，白术炭12g，茯苓10g。14剂，煎服法同上。

1月27日三诊：剑突下及脐周不按不痛，睡眠保持5～6小时，大便成形，现唯腹胀、小腹隐痛，矢气后痛缓，肠鸣音亢进，小便欠畅。舌脉同前。方予乌梅丸合芍药甘草汤加减：乌梅12g，细辛9g，肉桂12g，党参10g，熟附片15g，川椒12g，黄柏12g，干姜15g，吴茱萸15g，黄连6g，白芍30g，甘草12g，五灵脂12g，延胡索30g。7剂，煎服法同上。

2月3日四诊：已持续3年的凌晨2～3点痛醒之症终告消失，大便日1次，觉腹冷，小便欠畅，舌脉同前。上方去白芍、甘草、延胡索、五灵脂，加车前子30g。14剂，煎服法同上。以兹巩固。

案二

郭某，男，75岁，2023年1月31日就诊。主诉：近1年来常于凌晨2点、4点及早晨7点左右必发左胸上部疼痛。患者于2022年12月30感染新冠病毒，抗原转阴后遗留咽痒咳嗽，夜间咳甚，伴胸闷、心慌、气喘、自汗，神疲乏力。1月2日胸片示双肺下叶少许炎症。1月10日开始求治蒋健门诊，经调治3周后，诸症皆瘥，但每于凌晨至早晨发生左胸上部疼痛之症凸显出来，故转而求治胸痛。查舌淡红，苔薄黄，脉细弦。

诊断：胸痛（痰热互结）.

治则：宽胸散结。

方予乌梅丸合小陷胸汤加减：乌梅6g，细辛3g，官桂3g，附子3g，川椒3g，干姜3g，黄连3g，黄柏6g，当归9g，生晒参粉3g（吞服），全瓜蒌9g，半夏9g。7剂，水煎服，日1剂，早晚两次分温服。

2月7日二诊：服药后7剂后，已持续年余之凌晨左胸上部疼痛豁然消失。顷诊夜尿3次。查尿常规未见异常；腹部B超示前列腺增大伴钙化，脂肪肝，肝囊肿，胆囊切除术后，胆总管上段扩张，双肾囊肿，左肾钙化灶可能。方予四妙丸加减：苍术15g，黄柏12g，川牛膝15g，薏苡仁30g，蒲公英30g，丹参15g。10剂，煎服法同上。

按 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上。”龙砂医学流派代表性传承人顾植山认为：“欲解时”可以理解为疾病向愈将解的时间，但“欲解时”不是必解时，而是相关时，此时的厥阴病可以“解”，也可以有症状发生或加重；三阴病“欲解时”可在丑时有交集，故“欲解时”的第1个时辰丑时意义最大，在丑时出现的症状往往为厥阴病证。

在六经传变过程中，厥阴是病程演进的最后阶段，是两阴交尽，阴尽阳生，阴阳转化之时，也是疾病发生发展的关键阶段。从一天十二时辰来说，亥时为一天之中阴气最盛之时，子时即一阳来复之时，从丑至卯上之时正为阴尽阳生，由阴出阳之际。在此阶段，若阳气由阴而出，则邪气渐退，疾病“欲解”；若阳遭阴遏无以来复，则邪无所胜，疾病为进。蒋健通过临床实践观察到，较之丑时“欲解”，似乎丑时“欲发”厥阴病者更多。

案一，蒋健认为有两点值得重视：一是患者3年来每天在凌晨2～3点自剑突下脘腹疼痛，正在丑时发病；二是患者已寻求多位专家治疗，服遍各种药方均告罔效，倘使再按常规辨证论治方法恐难取效，于是转换思路从发病时辰上入手。患者以前从事水产工作需每天丑时起床，长期生活习惯似已形成其丑时经气流注紊乱的“生物钟”，一阳初复之际即遭阴寒遏制，使人体阴阳之气不能有序接续，经气流注“交班”功能紊乱，为此落下病根，丑时“闹钟”按时鸣响而发病，表现为脘腹疼痛、肠鸣、不寐。本案始终以厥阴病主方乌梅丸进行治疗，以其辛开苦降调整气机以恢复阴阳经气顺接。初诊合温胆汤加酸枣仁、夜交藤；二诊合己椒苈黄丸与苓桂术甘汤；三诊合芍药甘草汤加五灵脂、延胡索。朱丹溪曰“怪症必有痰”，肠鸣即为痰饮作祟，是以配合化痰蠲饮。

案二患者常于凌晨2点、4点、7点发作左胸上部疼痛，发生在“从丑至卯上”（凌晨1点到7点），颇类似《伤寒论》“气上撞心，心中疼热”。本案与案一也有类同之处：都是疼痛，案一为剑突下脘腹疼痛，案二为左胸上部疼痛；都是凌晨发病，案一为丑时，案二为丑时至卯时。三阴病“欲解时”，经气流注交集于丑时，但阳进阴退当有一个过程，并非丑时一个时辰可以完成，故《伤寒论》讲厥阴病欲解时“从丑至卯上”。案二发病即为从丑时凌晨1点开始，到卯时早晨7点结束。本案初诊以乌梅丸合小陷胸汤治疗，仅服药7剂，从丑时到卯时左胸上部疼痛即得消除；二诊转以四妙丸加味治疗他症。

乌梅丸是治疗厥阴病第一方，蒋健认为其临床适应症可以非常广泛，现在几乎已见不到“蛔厥”，更不止于“久利”，但见夜间厥阴主时发作或加重的病证均可一用。乌梅丸的精妙之处就是主药和组方。乌梅丸重用乌梅，取其至酸之味，至柔之性，入肝经以敛肝柔肝，是全方的灵魂药味。组方有乌梅之酸，连、柏之苦，姜、附、椒之辛，参、归、蜜之甘，可谓集大寒大热、酸苦甘辛于一炉，五味杂陈，温清并补。也有以乌梅丸治疗丑至卯时发作的不寐、胸痛、咳喘等各类病症的报道。抓住发病时间的关键点，不拘病种，均能奏效，这也是伤寒六经辨证的神奇之处。（朱蕾蕾  上海中医药大学附属曙光医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）