王庆其治疗毛发红糠疹案解析

毛发红糠疹是一种少见的慢性鳞屑性角化性炎症性皮肤病，以黄红色鳞屑性斑片和角化性毛囊性丘疹为特征，病情严重时，皮疹可在数周内波及全身，发展为干燥鳞屑性红皮病，伴有程度不等的瘙痒、干燥、灼热和绷紧感。老年人长期不愈可出现外周性水肿，甚至引发心力衰竭。本病的病因尚不明确，可能与维生素缺乏、角化障碍、内分泌功能障碍、肿瘤、感染等因素相关。西医治疗此病的方法主要包括维生素A、维A酸类药物，对于病情严重、出现红皮病的患者采用糖皮质激素、免疫抑制剂进行治疗。近年来有使用生物制剂治疗本病的报道。西医治疗存在副作用明显、停药后易复发等不足。

本病与《千金翼方》中记载的“狐尿刺”类似，症见患处皮肤干燥，起红紫斑片，肿胀焮痛，《外科大成》中形容其发病时“由手指揩着庭木。痛不可忍”。上海中医药大学教授王庆其系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医，笔者有幸跟师学医，现总结整理其治疗毛发红糠疹验案一则整理如下。

徐某某，女，74岁。2023年9月7日初诊。现病史：患者自2023年4月感染新型冠状病毒后，出现全身皮肤发红，密布小丘疹，伴瘙痒脱皮、发烫，日光照射后加重，于上海某三甲医院行皮肤活检：表皮角化过度伴层状角化不全。诊断为毛发红糠疹。曾服用丹参酮胶囊、白芍总苷胶囊、阿维A胶囊、依巴斯汀片，以及外用尿素乳膏，效果不佳。近1月来自觉皮疹增多，伴上眼睑水肿、下肢红肿。遂寻求中医药治疗。刻下：头面部、颈部、躯干、四肢皮肤黄红色鳞屑性斑块、红色毛囊性丘疹，可见正常皮岛，伴皮肤瘙痒、发烫明显，上眼睑水肿、下肢红肿，日光照射后红肿瘙痒加重，口干、眠差，大便次数增多，喝牛奶后明显。舌质红，苔薄腻，脉细数。既往史：高血压病史，长期服药控制，目前血压稳定。

中医诊断：狐尿刺（阴虚风燥，血热壅盛）。

治法：清热解毒，凉血祛风。

处方：水牛角30g，升麻30g，赤芍30g，生地黄12g，丹皮21g，白蒺藜30g，防风15g，连翘18g，生甘草6g，蝉蜕9g，乌梢蛇9g，地骨皮21g，炙龟板27g，黄柏12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

9月26日二诊：证无进退，潮热口干，大便偏稀，日行2~3次，胃纳可，眠欠安。舌苔薄腻，脉细数。处方：丹皮20g，赤芍15g，水牛角30g，知母15g，黄柏15g，地骨皮20g，山药30g，远志9g，天麻12g，银柴胡12g，青蒿15g，白菊花12g，升麻30g，白蒺藜20g，紫草15g，炙地龙15g，连翘15g，防风12克，炙鳖甲20克。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

10月10日三诊：全身皮肤红色渐褪，瘙痒减轻，大便日行1次，稍汗出，口干好转，眠差，舌质红苔白腻。处方：丹皮20g，赤芍30g，地骨皮30g，青蒿12g，炙鳖甲30g，水牛角30g，蝉蜕9g，升麻30g，生石膏30g，连翘15g，知母15g，黄柏15g，山药30g，紫草15g，炙地龙20g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

10月24日四诊：药后诸症进一步减轻，皮肤红斑及瘙痒明显缓解，面部不浮肿，皮肤滋润，口不干，寐好转。舌苔薄腻，脉濡细。上方加防风12g、酸枣仁15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

11月7日五诊：症状进一步好转，面红改善，无出汗，手足皮肤蜕皮，下肢皮肤稍浮肿，局部微红，瘙痒改善，微热。面部干涩，口唇稍干，大便好，纳佳，眠欠安。舌质薄腻，脉微弦滑。处方：知母12g，黄柏12g，丹皮12g，赤芍15g，生地黄15g，炙龟甲15g，炙鳖甲15g，地骨皮15g，泽泻15g，车前子15g，天麻12g，柏子仁12g，酸枣仁15g，珍珠母30g，黄菊花12g，麦冬12g，郁金12g，甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

11月21日六诊：面部稍红，蜕皮多，皮肤干燥，口干少饮，大便正常，眠欠安，早醒，有潮热、汗不出，纳好。舌苔白腻，脉细数。处方：丹皮20g，生地黄20g，紫草20g，炙龟板20g，炙鳖甲20g，地骨皮30g，麦冬12g，北沙参15g，黄柏15g，知母15g，蝉蜕6g，远志9g，天麻15g，珍珠母30g，柏子仁15g，酸枣仁20g，莲子心6g，灯芯草6g，水牛角30g，黄菊花12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。另嘱避免晒太阳。

12月5日七诊：近日脱皮较多，潮热不见，大便正常，纳佳，夜寐改善，口不干，面部皮肤仍发红，无新发红疹，不痒。自觉诸症均明显好转。舌边尖微红苔薄腻，脉微滑。目前西药逐渐减量，服用丹参酮胶囊0.5g/次，3次/天，复合维生素B片2片/次，3次/天，依巴斯汀片20mg/次，1次/天，白芍总苷胶囊0.6g/次，1次/天，外用尿素乳膏。处方：知母12g，黄柏12g，紫草15g，丹皮12g，生地黄15g，地骨皮20g，蝉蜕6g，白蒺藜20g，生地榆15g，连翘12g，甘草6g，防风12g，黄菊花12g，炙全蝎2g，升麻20g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

2024年1月23日八诊：头晕，脱皮，眠差，乏力，面部红改善，无潮热盗汗。舌苔腻，脉细。处方：丹皮12g，生地黄15g，柏子仁30g，麦冬12g，紫草12g，赤芍12g，炙全蝎3g，升麻20g，蝉蜕6g，连翘12g，生甘草6g，酸枣仁15g，天麻12g，珍珠母30g，防风12g，远志9g，黄菊花12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

2月20日九诊：近日潮热汗出消失，面红赤改善，食欲增加，下肢皮肤有色素沉着，皮肤浮肿改善，自我感觉明显好转，西药内服药剂量同前，已停外用尿素乳膏。舌苔薄腻，质微红，脉细。上方加枸杞12g、知母12g、扦扦活12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

3月19日十诊：近日胃肠不适，胀气肠鸣，大便溏薄，口干舌燥，身热无汗，眠差，肤脱皮微痒。舌苔薄腻，脉细。处方：炒白术12g，山药15g，枳壳12g，枸橘李12g，青皮6g，陈皮6g，山楂炭12g，神曲炭12g，葛根30g，马齿苋30g，黄连6g，芦根15g，地骨皮15g，茯神20g，炒薏苡仁30g，木香6g，远志9g，酸枣仁15g，制香附12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

4月2日十一诊：毛发红糠疹进一步好转，稍痒，面微红、手足脱皮改善，潮热好转，口干唇干燥有脱皮，膝关节轻痛，眠欠安，大便正常，西药继续减少服用。舌质淡红，苔薄白，脉细。处方：知母10g，黄柏10g，地骨皮12g，丹皮12g，赤芍12g，生地黄9g，山药20g，蝉蜕9g，连翘12g，生甘草6g，紫草12g，防风12g，野菊花12g，酸枣仁20g，远志9g，乌梢蛇10g，山药20g，珍珠母30g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

5月14日十二诊：面部皮肤不红，接近正常，脱皮明显改善，食欲好转，寐欠安，稍出汗，舌苔薄不红，脉细。上方去知母、黄柏，加蛇蜕6g、茯神15g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱西药减少口服量。

7月16日十三诊：面部及全身皮肤滋润、恢复正常，自我感觉良好。睡眠欠佳，睡觉时口中流涎，口稍干，大便正常，纳好，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：生地黄12g，熟地黄12g，当归12g，赤芍12g，丹皮9g，女贞子15g，酸枣仁12g，远志6g，合欢皮30g，山茱萸12g，茯神15g，珍珠母30g，北秫米30g，制半夏12g，蝉蜕6g，白菊花12g，生甘草6g，防风10g，麦冬12g。14剂，水煎服。嘱1剂药吃3天，逐步停药。

按 此案患者以皮肤红斑、肿胀发烫、干燥脱屑伴发瘙痒为主要症状。王庆其分析其主要病机如下。

一是正气不足，卫外不固。患者老年女性，肝肾阴血不足，肌肤失于濡养，卫外不固。《灵枢·百病始生》云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入。”腠理不密、则邪气乘虚而入，患者外感疫疠之邪。

二是邪热入血，血热壅盛。《证治汇补·斑疹》记载：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑也。”正虚无力驱邪，邪气入里化热灼伤营血，血热熏蒸肌肤，发为红斑红疹。热胜则肿，血热灼伤玄府，玄府郁闭则气机不畅，水道失调，水液妄行泛滥发为肿。热毒耗伤血中津液，肌肤愈加失养，故干燥脱屑。

三是内风外风，交织肌腠。风与皮肤瘙痒密切相关，《备急千金要方》记载：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又被寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行之，则为痒也。”《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”风性善行，风在皮肤毫毛间往来流动则发为痒。《外科大成》总结前人观点，提出“风盛则痒”。

风有内外之分，内风来于内伤，外风缘自外感。血少津枯，经脉血气失于和调，则血燥生风；余邪未尽、入里化热，内伏于血，则血热化风。此外，叶天士《临证指南医案》言老年有“厥阴内风暗旋不熄”的特点，肾阴亏虚、阴不敛阳则相火妄动，水不涵木则肝风内动。皮肤属表，易外受六淫侵袭，风热之邪伺隙袭表。内风外风与气血搏结于肌表，故瘙痒剧烈难忍。

本案以清热解毒、凉血祛风为主要治法，治疗可分为三个阶段。

第一阶段：初诊以皮肤红斑、肿胀发烫为主要症状，王庆其认为热毒入血为病机重点，偏重于清热解毒。犀角地黄汤首载于《备急千金要方》，是温病中热入营血的代表方。本方中以水牛角替代犀角直入血分、清解热毒。《神农本草经》中记载升麻“主解百毒，辟温疾、障邪”。唐宋及以前医家广泛应用此功效，如《金匮要略》升麻鳖甲汤中以2两升麻为君透邪解毒，宋代名医朱肱《类证活人书》中有“无犀角以升麻代之”的记载。现代研究者对古方中升麻剂量统计发现：升麻小剂量（2克左右）有升举阳气之效，中剂量（5~15克）可发表透疹，大剂量（15~30克）则清热解毒。王庆其以大剂量升麻合连翘、生甘草助水牛角清热凉血解毒，配伍生地黄、赤芍、丹皮凉血活血散血，亦有“治风先治血，血行风自灭”之意。二诊时患者有潮热出汗，为余邪留伏阴分所致，故在原方基础上加用青蒿鳖甲汤合银柴胡养阴透热。

王庆其提出“顽病不妨治风”，选用植物类祛风药白蒺藜、防风善走表、辛散驱风外出；动物类息风药乌梢蛇、蝉蜕、全蝎善入络，搜剔陷伏之风；地骨皮、龟鳖甲、黄柏、白菊花、珍珠母滋肾阴，泻相火镇肝风。

第二阶段：经中药调治两月后，五诊时患者肢体红斑消退、皮肤瘙痒明显改善，遗留局部皮肤干燥脱皮。《重订广温热论》：“温热愈后，身体枯瘦，皮肤甲错者，乃热伤其阴，阴液不能滋润皮肤也。治法以养阴为主。”此外，《金匮要略》记载有“内有干血，肌肤甲错”，血受热后郁结成块，瘀血不去则新血不生。王庆其认为，此时患者体内热毒渐清，然阴液已伤、瘀血暗结，在原法基础上，加用北沙参、麦冬甘寒养阴，炙龟鳖甲咸寒养阴。鳖甲又擅活血化瘀、软坚散结，配合生地黄、丹皮、紫草活血凉血。

热病用寒药，但老年人体虚不耐攻伐，十诊时患者皮肤症状持续改善，而出现胃脘不适、肠鸣便溏等脾虚表现。处方以参苓白术散加减理气健脾、渗湿止泻，待脾胃功能恢复后再随证治之。同时减少处方中易引起肠胃不适的药物，如生地黄甘寒质润，脾虚者服之易腹泻，故将其减量使用。

第三阶段：十三诊时患者皮肤已完全恢复正常。阴血易耗难成，此时血热将尽、肾阴未充，重滋阴补肾、匡扶正气，以女贞子、山茱萸滋阴填精，当归、熟地黄养血补血，生地黄、赤芍、丹皮活血凉血使补而不滞，佐以少量祛风药、清热解毒药，肃清残邪。

皮肤病虽在体表皮毛之间，但与整体密切相关。纵观全方，前期清热解毒，中期养阴活血，后期滋阴补肾，并以凉血祛风贯穿始终，切合病机，故顽症消而得效。在症状缓解后，嘱患者减量服药、每剂服2~3天，逐步停药，防止复发，以获全功。（陆宇衡  上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）