胸痹治验举隅

胸痹是指以胸闷、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病。西医谓本病为心绞痛，认为其由冠状动脉管腔狭窄、血流不畅导致心肌缺血缺氧而发病。现代医学治疗本病主要是通过药物抑制血小板聚集、稳定动脉斑块，以及经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术直接重建血运。而传统医学在本病的治疗和预防上有着独到的优势，本病最早可追溯到医圣张仲景所著的《金匮要略》，其治疗本病代表方剂为瓜蒌薤白半夏汤。

吉林省汪清县中医院张哲浩老中医临证数十年，对治疗本病积累了丰富的临床经验，疗效颇佳。现将张哲浩治疗胸痹常用治法整理总结如下。

活血行瘀法

张哲浩认为瘀血阻滞是胸痹的主要病机，瘀血阻滞心脉，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹心痛。清代医家王清任首创活血化瘀法，创制血府逐瘀汤、通窍活血汤等方剂。张哲浩善用三七、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀药，配合地龙、水蛭等虫类药物降黏防栓，同时配伍鸡血藤、槲寄生等养血之品，共奏活血养血、行瘀通痹之效，治疗心血瘀阻型胸痹，往往效如桴鼓。

验案

崔某，男，71岁。主诉：间断胸痛、胸闷2周。胸痛症状夜间多发，每次持续数分钟至十分钟不等，疼痛部位位于左心前区，向背部放射。舌紫暗，脉细涩。

治则：活血化瘀，养血通痹法。

处方：炒桃仁10g，红花12g，赤芍10g，川芎15g，石菖蒲10g，地龙15g，鸡血藤20g，槲寄生20g，黄芪40g，石斛20g，三七15g，红景天20g，太子参20g，当归15g。7剂，水煎服，早晚分服。

患者复诊时述服药第2天病情即好转，胸闷、胸痛症状明显减轻，近期仅轻微发作过1次。守前方加减以巩固善后。

按“治病之要诀，在明白气血”（《医林改错》）。自明清时，前人已提出用活血化瘀法治疗胸痹心痛，如丹参饮、血府逐瘀汤等方剂，至今仍广泛应用。赤芍、川芎与桃仁、红花，均是常用对药，互相配合，能使活血祛瘀作用显著增强。现代研究已经证实上述药物的主要成分如川芎嗪、红花黄色素等均有抗血小板聚集、扩张冠脉等作用，已广泛应用于冠心病心绞痛的治疗。配伍地龙等通窍通经，搜经剔络，去除干血，叶天士有言，久病“当以虫蚁疏通逐邪”（《叶天氏医案》）。

温阳益气法

早在《灵枢·五味》中即提及“心病宜食薤”。汉代《伤寒杂病论》、《金匮要略》里即记载有瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌头赤石脂丸等方剂，可见汉代已有用温阳法治疗胸痹心痛的经验。张哲浩据此认为，老年患者阳气多虚，加之笔者所在延边地区纬度较高，气候寒冷，多有阴寒内侵，心阳不振发为胸痹者。阴寒痼结于内，需用附子、细辛等大辛大热之药，配伍当归、黄芪等养血益气之品，共收温阳益气、活络止痛之效。

验案

安某，男，83岁。主诉：患者心悸气短、自汗、心前区憋闷1个月。痛益甚，畏寒肢冷，腰酸腿软，四肢关节冷痛，饮食差。舌淡，苔白，脉沉细。

辨证：阳气虚证。

治则：温阳益气活络。

处方：附片10g，细辛5g，羌活15g，白芷10g，桑枝20g，荆芥10g，防风10g，黄芪20g，当归15g，薄荷10g，菊花15g，炒僵蚕10g，胆南星10g，川芎15g，炒火麻仁20g，天麻15g，红景天20g，地龙6g，炒莱菔子15g，炒六神曲15g。7剂，水煎服，早晚分服。

服药7剂后，诸症均见减轻，精神爽适，胸痛及四肢疼痛均见显著减轻，嘱其节饮食、慎起居。

按 阴寒痹着，阳气不通，往往表现为痛症。老年患者阴寒内盛之证，大都由于脏腑阳虚所引起，所谓阳虚生寒，故应以辛热之药温阳除痹。附子、细辛辛热之药，见效迅速，但效果也易于消退，加用当归、黄芪等扶正药物后，可以加强其作用，延长药效。辛热之药能驱散寒邪，但也容易耗伤正气，应见效即止，不能久用。现代研究已经证实，附子有改善冠脉血流、增加心排血量等作用，但也应注意，不同的人对附子耐受性不同，应用时可从小剂量（3~6g）开始，如无头晕、心慌、口唇发麻等不良反应，可逐渐加大剂量至30g。

养血荣经法

《素问·阴阳应象大论》言：“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”老年患者元气逐渐衰退，气血津液随之不足，阴血虚耗，血不荣经，不荣则痛，也可导致胸痹心痛之证。治宜以白芍、鸡血藤、槲寄生等药物养血荣经为主，以黄芪、白术等药物益气固本为辅，少佐桑枝、桂枝等活血通经之药，共奏养血荣经、通络止痛之效。

验案

朴某，女，72岁。患者近期时有胸闷胸痛症状发作，疼痛不甚明显，伴有心悸失眠、头晕健忘，时有肢体关节疼痛，面色萎黄，口唇、指甲无血色。舌淡，脉细。

治则：养血荣经，通络止痛。

处方：白芍20g，鸡血藤20g，续断片15g，仙茅15g，黄芪20g，麸炒白术10g，槲寄生20g，盐菟丝子15g，桑螵蛸12g，桂枝9g，桑枝50g，甘草15g，青风藤15g，木瓜20g，地龙15g，滑石20g，防风15g，茯苓15g。7剂，水煎服，早晚分服。

服药7剂后，患者自觉胸部变轻松，如同搬走一块石头，自述过去手有时疼痛，早起握不住拳，服药后竟然缓解，头晕、失眠等症状也明显减轻。

按 “人之所有者，血与气耳”（《素问·调经论》）。阴血不足，血不养心而成此证。白芍长于养血敛阴，主治血虚阴亏之证；鸡血藤活血舒筋；黄芪、白术益气以和血；桂枝、桑枝通经活络；仙茅、续断、寄生、桑螵蛸、菟丝子均为补肾、安五脏要药。上药合用，切中阴血不足的病机，故患者用药后能体健身轻，诸症悉除。

张哲浩认为，中医治病讲求辨证论治，应在患者错综复杂的病情中抽丝剥茧，切中病机，对症用药。疾病的治疗过程中把握阴阳、虚实、表里，才能正确运用或补肾、或益气、或养血、或化瘀等不同的治疗大法。（阎文龙 金振国  吉林省汪清县中医院张哲浩基层名中医专家传承工作室）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）