运用黄煌“方-病-人”思维模式治不寐

失眠，中医称不寐，在《黄帝内经》中又有“目不暝”“不得眠”“不得卧”等称呼，临床上多以不易入寐、寐后即醒、醒后难以入寐、多梦易醒，经常不能获得正常睡眠为主要特征。调查数据显示，全球约35%的人群存在失眠问题，其中10%~15%为中至重度失眠，严重影响身体健康。

黄煌系全国名中医、江苏省名中医、南京中医药大学国际经方学院教授。其以经方的方证与药证为研究重点，提出“方-病-人”思维模式。方，指中药的特定组合，主要指经方与该方所代表的人群症候群。病，就是疾病，是一种在一定原因作用下的机体免疫自稳功能失调所导致的异常生命活动过程。人，指相对稳定的病理状态或体质特征，具有遗传性或家族聚集现象，更具有可见性。笔者有幸跟师学医。现将笔者运用“方-病-人”思维模式治疗不寐的经验整理分享如下。

着眼患病的人

中医临床强调四诊合参，望诊为四诊之首，注重望诊常是临床取效的关键。在望诊时要尤其注重患者的体貌特征，包括心理素质、肢体语言、面部表情、说话的语速以及表达逻辑等细节，以治疗患者的体质状态为目标，不必拘泥于西医的病名，而应着眼于患病的“人”。

案1 王某，女，56岁，2020年10月20日就诊。主诉：焦虑、失眠伴便秘多年。失眠多年，每夜需服半颗安定片。便秘，焦虑，晨起口苦口干，左少腹时有不适。形体消瘦，小腿肤白细腻，手干开裂多年。舌质淡红，苔薄白，脉细。

方用温经汤加减：吴茱萸5g，党参10g，麦冬20g，半夏10g，川芎10，白芍10g，当归10g，牡丹皮10g，桂枝10g，阿胶珠10g，甘草10g，大枣15g。7剂，水煎服，早晚分服。

10月28日复诊：睡眠较前明显好转，左少腹不适减轻，手较前滋润，守前方巩固治疗。

1个月后再诊，诉睡眠明显改善，特别是人的精神、气色好多了，皮肤也细腻许多。嘱以3/2服法（服药3天，停药2天）巩固疗效。

按 本案关键点在于重视患病的“人”。从经方体质角度来看，患者体瘦，小腿肤白，手干开裂，怕风怕冷，还经常出汗，此类人被称为“桂枝人”，为干枯的桂枝人体质。进入更年期的枯瘦女性通常存在衰老速度加快、整体体质下降等问题，这类女性的疾病可以考虑用温经汤调理。

案2 沈某，女，14岁，2022年10月就诊。主诉：入睡困难4月余。患者一般10点上床，12点才能入睡，睡眠浅，梦多，胃口欠佳，近2天反胃，恶心无呕吐，进食后好转。大便1天1次，成形。查体：毛发浓密，颜面有散在痤疮，腹直肌紧张，脐跳明显。舌淡红，舌尖芒刺，脉滑。

方用葛根汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：葛根45g，麻黄6g，桂枝10g，白芍15g，甘草10g，干姜10g，大枣12g，姜半夏10g，茯苓40g，龙骨（先煎）15g，煅牡蛎（先煎）15g，黄芩10g。7剂，水煎服。服药第3天反馈精神好转，睡眠转佳，巩固1个月，睡眠显著改善。

按 该患者毛发浓密，颜面有散在痤疮，是典型的“麻黄人”，一般体型偏壮、肤色偏黑，被称为“麻黄人”。本案用葛根汤是让其白天精神更加饱满兴奋，从而晚上更易入睡；用桂枝加龙骨牡蛎汤加茯苓也是为解决其睡眠问题。之后合用黄芩半夏生姜汤主要解决其“呕”的问题。多方配合得当，临床疗效颇佳。临床看病时着眼于患病的人，从调理体质入手，往往会收到意想不到的效果。

强调“方证相应”

经方医学是实证医学，其强调的方证，不是症状，也不是病机，而是由客观指征组成的具有特异性的临床应用证据和指征。笔者临床运用经方，严格按照黄煌经方“方-病-人”思维模式，始终坚持“方证相应”的原则，“有是证，用是方”，正如宋代林亿评价经方说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”

案3 黄某，女，32岁，二胎妈妈，2023年3月26日就诊。主诉：失眠3个月，情绪低落、对事情缺乏兴趣1个月。2022年12月感染新冠病毒后出现严重失眠，基本上彻夜难眠，四处治疗后未见明显好转（具体治疗细节不详），近1个月来出现情绪低落，对食物缺乏兴趣，全身乏力，甚为苦恼，遂来诊。刻下：失眠，彻夜难眠，情绪低落，对事物缺乏兴趣，严重不想与人交流，整天躺床上睡觉。全身乏力，怕热汗出，晨起口苦，口干，全身疼痛，大便1天2~3次，偏溏。体质偏胖，面容憔悴，没有精神。舌质淡，苔薄，脉沉。

方用麻黄附子细辛汤合柴胡桂枝干姜汤加减：麻黄10g，附子10g（先煎半小时），细辛10g，柴胡24g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，黄芩10g，煅牡蛎（先煎）15g，甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，早中分服。

4月2日二诊：诉服药第3天起感到有力气，情绪低落明显好转。现在愿意跟家人交流。守前方7剂以巩固疗效。

4月9日三诊：晨起无口苦，口干也基本好转，现在喜欢与家人交流，愿意下楼散步，大便1天1次，成形。守方治疗2月，继续观察，目前睡眠能达5~6小时，患者表示满意。

按 麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也”。本案患者情绪低落，失眠，证属少阴病范畴。体质偏胖，面容憔悴，没有精神，舌质淡，苔薄，脉沉，符合麻黄附子细辛汤方证。患者全身乏力，怕热汗出，晨起口苦，口干，全身疼痛，大便一天2~3次，偏溏，符合柴胡桂枝干姜汤症。《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。本案两方合用，收效颇丰。

重视腹诊

黄煌常言“腹诊是最后一块方证路标”，认为腹诊最具客观性，在方证确定与鉴别上起到决定作用。临床诊察需要注意不同方证的反映区域、腹部外形的对比观察、腹力腹温的诊察以及腹部在快速冲击下的反应。临床医生应该在经典条文中挖掘腹诊证据，充分发挥腹诊实用、客观的优势并应用于临床诊疗。

案4 杨某，男，35岁，2022年10月20日就诊。主诉：失眠、咽喉不适感3年。阳痿早泄，心悸，轻微活动后即出现心跳快速，感染新冠病毒后消瘦，体重下降约10kg。手多汗，手脚冰凉，手麻抖动，体瘦，肤白，瓜子脸，腹肌紧张，胃内振水音。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

方用外台茯苓饮合桂枝加龙骨牡蛎汤加减：茯苓40g，党参10g，麸白术15g，枳壳15g，陈皮15g，干姜5g，桂枝10g，甘草5g，白芍10g，龙骨15g先煎，煅牡蛎（先煎）15g，大枣12g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

10月27日复诊：睡眠明显好转，喉中异物感亦减轻。

按 患者体型偏瘦、皮肤白皙细腻，具有典型“桂枝人”特征。诉阳痿早泄，心跳快，笔者立刻想到了桂枝加龙骨牡蛎汤。手汗多，手脚凉，更贴近桂枝加龙骨牡蛎汤的特征。体瘦，瓜子脸，胃内震水音，脉细弱，符合外台茯苓饮方证，“治心胸中有停痰宿水……消痰气，令能食”（《金匮要略》）。1周即奏效，可见腹诊的重要性。

案5 陈某，女，28岁，2022年9月28日就诊。主诉：失眠3年，要求备孕，希望中医调理。体胖，脸圆，咽红，上腹部充实，按之无压痛，酒后起疹，后背黑棘皮，扁桃体肿大，皮肤痒疹。大便不成形，偏稀，黏滞。脉搏86次/分。舌质淡，苔黄腻，脉数。

方用防风通圣散加减：麻黄（先煎）10g，生石膏（先煎）20g，生大黄10g，芒硝5g，荆芥10g，防风10g，栀子10g，黄芩10g，连翘15g，薄荷10g，当归10g，白芍10g，川芎10g，白术10g，桔根15g，滑石20，甘草10g，干姜5g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

间断服中药4月余，反馈睡眠明显改善，体重减轻约3kg，成功怀孕。

按 本案患者体胖，脸圆，第一印象属大柴胡汤体质，然而腹诊表现为上腹部充实，按之无压痛，可以排除大柴胡汤。并结合皮肤痒疹及体貌特征选用防风通圣散治之。可见腹诊在临床中的重要性。（陈丽娟 余杨桦 余舒文  浙江省杭州市临平区第一人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）