方随证转治口僻

于秀梅系山东省聊城市中医医院主任医师、山东省名中医药专家，笔者有幸跟师学医，现将其治口僻验案一则整理如下。

吴某，女，47岁，2024年7月8日来诊。主诉：右侧口角歪斜2天。患者2天前无明显诱因出现右侧口角歪斜，右侧皱眉、闭眼受限，既往体健，平素喜熬夜。刻下：右侧口角歪斜，右侧皱眉、闭眼受限，心悸，无胸痛，咳嗽无痰，身感乏力，纳眠尚可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉弱。

诊断：西医诊断为周围性面神经麻痹。中医诊断为口僻（本虚标实证）。

治则：先以扶正为主，继以祛邪。

方用大补肝汤合玉屏风散加减：桂枝8g，五味子10g，旋覆花10g，淡竹叶12g，生白芍25g，生甘草10g，生黄芪20g，生白术15g，防风10g，生龙骨15g，生牡蛎15g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

7月11日二诊：右侧口角歪斜、皱眉、闭眼受限好转，心悸、咳嗽、乏力改善。近日鼻塞流涕，右眼流泪，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦。诊断同上。治以祛邪为主，佐以扶正。方用荆防柴胡汤合玉屏风散加减：荆芥10g，防风10g，柴胡10g，清半夏10g，黄芩10g，生甘草10g，辛夷10g，薄荷10g，金银花8g，连翘15g，生黄芪20g，生白术15g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

7月15日三诊：右侧口角歪斜、皱眉、闭眼受限进一步好转，鼻塞流涕、右眼流泪减轻，心悸、咳嗽消失，稍感乏力，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦。诊断、治则同上，继予上方7剂。

8月14日患者因感冒来诊，诉上方未服完口僻症状即完全消失。

按 《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”口僻一病，多由患者正气不足、外邪侵犯发展而来。本案患者平素喜熬夜，暗耗阴血，血为气之母，久之难免损伤正气，偶有不慎，感受贼风，邪客经络，则发为口僻。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”口角歪斜、皱眉、闭眼受限为肝风之象，患者脉弱，肝风实因肝虚。《素问·阴阳应象大论》言：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”同气相求，肝虚则易生内风、易感外风。依照五行生化规律，肝木虚则难生心火，心虚故见心悸；心火虚则难生脾土，脾虚故见乏力；脾土虚则难生肺金，肺虚故见咳嗽。

一般而言，若患者表证与里证同时存在，邪盛正不虚，表实里亦实，则当先解表、后治里，如《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。”或表里同治（如防风通圣散）。若邪盛正虚，或正虚邪不盛，则当先治里、后解表，如《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。”亦可表里同治，如《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利；利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

本案患者初诊时的主要矛盾是里虚，外邪不甚，故治以扶正为主，佐以祛邪。大补肝汤出自《辅行诀脏腑用药法要》，一般认为其药物组成为桂枝、干姜、五味子、旋覆花、代赭石、竹叶、大枣，原书记载其主治“肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者”，于秀梅临证常以左关脉弱、心悸为抓手，灵活运用此方，不论何病，凡见肝气虚者，均以此方加减，大多效果良好。本案患者里寒不显，故去干姜；无气上冲表现，故去代赭石；以白芍、甘草易大枣，意在酸甘化阴，加强滋养肝体之功，以阴中求阳，血中求气；合用玉屏风散，以益气祛风；加龙骨、牡蛎，以安心神。

二诊时患者诸症好转，脉由弱转弦，表证之象显现，虚象不著，故此时治以祛邪为主，佐以扶正，所用主方出自《傅青主男科》，药物组成为荆芥、防风、柴胡、黄芩、半夏、甘草，主治“凡人初伤风，必然头痛身痛，咳嗽痰多，鼻流清水，切其脉必浮”，原书未载方名，我们将其习称为“荆防柴胡汤”，于秀梅临证常以鼻塞流涕、脉浮或弦为抓手，常加辛夷、薄荷、金银花、连翘等，用于感冒初起或杂病之表证阶段，效果良好。本案患者二诊证候即属杂病的表证阶段，是邪气由里达表、病情逐渐好转的表现，故以荆防柴胡汤祛风散邪为主，再加黄芪、白术，即合用玉屏风散，共奏扶正祛邪之功。

纵观此案，辨证准确，治法主次分明、次第井然，方随证转，用药精当，切中病机，故终获佳效。（邱海彤  山东省聊城市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）