从一则验案谈“亡血家禁汗”

《伤寒论》言：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……”描述了女性月经周期经血下注胞宫，胞满则血溢，经血大量流失，气随血泄，气血不足的生理状态。此时，机体卫外不固，六淫邪气更易乘虚而入，进一步发为外感的病理状态。

故行经期妇女外感与一般外感发热以实证为主不同，患者多虚实夹杂。若发汗驱邪以治外感，则恐有过汗伤正之弊；若温补扶正以治里虚，又易有闭门留寇之患，稍一不慎，便犯“虚虚实实”之戒。

钟某，女，28岁，2021年6月15日初诊。主诉：发热半天。自诉洗头后吹空调致头痛，周身酸痛，无汗，怕冷，自测体温38.3℃，全身皮肤滚烫，纳差。舌淡红，苔轻度白腻，脉浮数略紧。行经第4天。

方用麻黄汤：麻黄10g，桂枝8g，杏仁10g，炙甘草5g。1剂，水煎服，顿服。

6月15日下午二诊：上午服药1剂后稍有汗出，汗出不多，体温仍38.1℃，患者自诉心烦，疲乏，头痛，全身酸痛，纳差，触其皮肤仍灼热，汗少。舌淡红，苔轻度白腻夹黄，脉浮数略紧。方用麻黄汤合四物汤：麻黄10g，桂枝8g，杏仁10g，炙甘草5g，生地黄15g，当归15g，白芍15g，川芎10g。1剂，水煎服，顿服。

患者诉下午服药后1小时，全身微微汗出，自觉全身舒畅，测体温36.8℃，头痛明显减轻，诸症顿减，后胃纳开，喝热粥1碗，不再复热。

按 患者吹空调后恶寒发热，头痛，周身酸痛，无汗，全身皮肤滚烫，苔轻度白腻，脉浮数略紧，此为外感风寒表实证，初予发汗解表之峻剂麻黄汤。而服药后却见汗出不多，触其皮肤仍灼热，并见心烦、疲乏等症。深究其因，不得不提仲景所述麻黄汤的使用禁忌：淋家、疮家、衄家、亡血家、咽喉干燥者、病有寒者，皆当禁用或慎用其峻汗。

此案中患者外感时正逢经期，血海空虚，是为“亡血家”，属麻黄汤禁忌证之一。若要阐明为何血虚不可用麻黄汤发汗，则要进一步讨论血与汗的关系。正如《灵枢·营卫生会》：“营卫者，精气也；血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。”所述，血汗乃是同源，两者互化互用。《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”《灵枢·决气》亦云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”汗生于营阴，化于阳气，是由人体内的津液通过肾精的气化蒸腾后，从玄府排出的液体；而血的主要功能则是充养全身，充盈肾中精气，如果血虚则精气不足，汗液亦少。故即使予血虚外感之人以麻黄汤发汗，也会因汗液化生无权而见药后汗出不多，外感无法随汗而解；且“亡血家”阴血已亏，再发其汗，又耗阴血，势必犯虚虚之戒。因此在治疗诸如血虚外感者，尤不能见表解表，而应遵循仲景的表里先后缓急治法，知常达变，发汗解表同时不忘扶正补虚，方可正胜邪退，药到病除。

故二诊予麻黄汤发汗解表合四物汤以补血调血，患者服后得以汗出，邪随汗解，疗效甚佳。四物汤出自唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》，以治外伤瘀血作痛，《太平惠民和剂局方》用本方治疗妇人诸疾，后世皆谓本方是补血调血之基础方。是方以熟地黄厚润滋腻之性为生营血之“基”，伍当归和血入心则“变化而赤是谓血”，又取白芍养血敛阴，与生地黄、当归相协则滋阴补血之力更著，更借川芎活血行气使营血畅于周身，使诸药补血而不滞血。四药合用共成补血调血之功。

麻黄汤出自《伤寒论》，其记载“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤为治疗太阳伤寒表实证之代表方，其中麻黄发汗解表、宣肺平喘；桂枝解肌发表、通达营卫，既助麻黄发汗散寒之力，又可温通营卫之郁；杏仁利肺平喘，与麻黄相合，一宣一降，以复肺气宣降之权而平喘，又使邪气去而肺气和；炙甘草既调和药性，又缓麻、桂峻烈之性，使汗出而不伤正气。诸药合方，麻桂相须，开腠畅营，麻杏相使，宣降相宜，使风寒得散，肺气得宣，诸症可愈。

在此案中两方合用，既考虑到外感伤寒表实证需以发汗之法驱邪外出，又兼顾行经期妇女阴血相对不足的特点，使发汗无伤津动血之忧，令汗出有权，邪随汗解，其用方之丝丝入扣，灵活变通，不可谓不妙。且以“亡血家”为切入点纵观“麻黄汤九禁”，凡属虚人外感者，不可轻用峻汗之法，并在发汗时应兼顾正气亏虚情况，使汗出有源，方可邪去正安。（叶菀谊 廖华君  南方医科大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）