大柴胡汤加减治术后反复腹痛发热案

肝胆外科手术会对患者造成一定程度的创面损伤，在创面未受到细菌感染的情况下，可能会产生发热症状，可用大柴胡汤和解少阳、内泻热结。若手术涉及胆道重建，改变了胆道的解剖生理功能，则可能因胆肠吻合口狭窄、肠袢功能紊乱、胆道压力增高、胆管积气、肠道菌群移位等原因，造成反复发作的上腹不适、恶心或胆管炎症状，此时亦可采用大柴胡汤疏肝利胆、和降通腑。现举验案一则如下，供同道参考。

刘某，男，68岁，2022年11月23日就诊。主诉：肝胆手术后反复腹痛、发热近2年。患者2年前反复出现腹痛、发热症状，半年内先后因胆结石、胆囊炎、胆管炎、肝囊肿行胆管、胆囊和肝囊肿切除手术，此后每10天左右就会出现腹痛、高热症状，每次均需住院治疗才能好转。严重时1年内因腹痛、高热住院30余次。某次住院（具体时间不详）后，经对其胆汁细菌培养发现，系大肠杆菌造成的逆行胆道感染。患者既往有肝囊肿、胆结石、胆囊炎、高血压病、中风后遗症、糖尿病、失眠症、便秘等病症。刻下：患者拄拐步入诊室，声音洪亮，发热（体温39℃），腹痛、腹胀，便秘，大便3天1次。舌红，苔黄燥，脉弦数长而有力。

辨证：少阳阳明并病，大柴胡汤证。

治法：和解少阳，疏肝利胆，泻热通腑。

方用大柴胡汤加减：麸炒柴胡12g，黄芩12g，法半夏9g，党参16g，姜厚朴16g，生大黄6g，生白术30g，生白芍16g，木香12g，乌梅12g，蒲公英16g，麸炒枳实16g。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。

12月6日二诊：患者服药后热退，大便通畅而未见大泻下，服药过程中出现轻微发热症状1次，热势不高，未经住院而好转。舌脉同前，仍治以前法，守上方去乌梅、麸炒枳实，大黄加至9g，加麸炒枳壳16g。14剂，煎服法同上。药后患者大便通畅且无泻下之症，短期内未见腹痛、发热，治疗取得显著效果。

随后嘱咐患者长期备药，若出现便秘，则服药1~2次，以始终保持大便通畅，且1日1次为宜。守上方加减服用半年后，患者病情基本稳定，即使偶有发热，但热势均不高，无需住院治疗即可好转，且发热时间间隔也越来越长。2023年8月随访，患者已有3月未见腹痛、发热等不适症状。

患者目前病情稳定，但因肝胆手术后，局部解剖生理结构永久性改变，仍需长期备药、服药保持大便通畅，防止病情反复。

按 大柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成，为少阳病兼里实证而设，有和解少阳、通下里实之功。《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”

大柴胡汤为小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄而组成。因少阳病未解，故用小柴胡汤以和解少阳；又兼阳明里实，故去人参、炙甘草以免补中碍邪；加芍药和营，缓腹中急痛，加枳实、大黄利气消痞，通下热结，合为少阳兼里实两解之剂。“腑以通为用”，患者素体阳旺，便秘日久，腑气不通，气机上逆，而致肝胆疏泄失常，而见反复腹痛、发热等症，及至手术切除胆管、胆囊、肝囊肿，其腑气不通之根源仍未解除，故仍见反复腹痛、发热症状，故治疗之关键，不在手术而在通腑，腑气通则诸症可除。患者舌红、苔黄燥、脉弦数长而有力、高热，可知病在少阳、阳明，当用大柴胡汤加减和解少阳、疏肝利胆、泻热通腑，因其年事已高，屡经手术治疗，故加党参、白术以扶助正气，且重用生白术有通便作用，可健脾助运且减少大黄用量；因其热实，故去生姜、大枣，加蒲公英清热、利胆；因腹痛剧烈，加乌梅助芍药止痛；因其腹胀，加木香、厚朴助枳实行气消痞。

患者服药后全然无腹泻症状，病情亦随大便通畅而基本治愈，考虑到患者肝胆局部解剖生理结构永久性改变，极易出现逆行感染，治疗始终难竟全功，故加重大黄用量，同时去乌梅，改枳实为枳壳，便于长期服药以保持大便通畅，最终以减少复发次数、减轻复发症状、改善生活质量为主要治疗目的。

自2022年11月至今，患者经过大柴胡汤加减治疗后，再未住院治疗，生活质量较前大大提高。近期复诊，患者精神爽惠、声音洪亮、心态乐观，基本达到治疗目的。（王安军  贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）