五方合用治颈部皮肤瘙痒伴睡眠障碍

莫某，女，45岁，2024年5月2日初诊。主诉：两侧颈部皮肤瘙痒伴睡眠障碍半年。半年前，患者因受凉后出现两侧颈部皮肤瘙痒，受热则明显，在重庆市某中医院诊断为特异性皮炎，予以外用药物对症治疗（具体名称不详），症状改善不明显。刻下：两侧颈部皮肤瘙痒，稍增厚，受热则明显，怕风，受风则皮肤瘙痒加重，容易汗出，伴睡眠障碍，具体表现为入睡困难，睡眠浅，无头昏、头胀，纳食可，二便正常。月经已经停闭半年，时而烘热汗出。舌质红，舌体瘦小，舌苔薄白，脉弦细。

诊断：西医诊断为特异性皮炎、睡眠障碍，中医诊断为瘙痒症、不寐。

辨证：热入营血，营卫不和，神不安守。

治法：清热凉血，调和营卫，祛风止痒安神。

方用桂枝汤、过敏煎、犀角地黄汤、二至丸、止痉散化裁：桂枝12g，白芍24g，甘草片10g，大枣18g，生姜3片（自备），防风15g，银柴胡18g，醋五味子9g，乌梅30g，炒白蒺藜30g，全蝎3g，蜈蚣1条，牡丹皮10g，生地黄18g，赤芍12g，水牛角（先煎）30g，白鲜皮30g，地肤子30g，姜半夏（先煎）30g，夏枯草30g，酒女贞子24g，旱莲草30g。7剂，日1剂，水煎服。

5月18日二诊：服药后两侧颈部皮肤瘙痒及睡眠障碍均改善，近期受凉后出现咳嗽，偶有烘热汗出。舌质淡红，舌体瘦小，舌苔薄白，脉弦细。

药已见效，遵循效不更方原则，继续守上方去防风、银柴胡、醋五味子、乌梅，将白芍增至30g，加苦杏仁15g、姜厚朴12g。10剂，水煎服，日1剂。

6月9日三诊：服药后两侧颈部皮肤瘙痒消失，但是偶尔受热后存在轻微反复，入睡困难基本消失，烘热消失。舌脉同前。因月经已经超过半年未来潮，想尝试一起调理。考虑到基本病机并无改变，故于前法基础上适当加入补肾活血类药物。方用桂枝汤、过敏煎、犀角地黄汤、二至丸、止痉散化裁，即守初诊方将白鲜皮改为18g，将地肤子改为18g，加当归15g、菟丝子30g。10剂，水煎服，日1剂。

6月22日患者微信反馈除月经仍未来潮以外，其余症状均消失。随访其睡眠一直良好，皮肤瘙痒未出现反复。告愈。

按 本案患者首次就诊时，述说症状繁多，似有无从下手之感，详细询问后概括出上述症状。患者两侧颈部皮肤瘙痒，受热则明显，考虑为血热（营分有热）所致；又存在怕风、容易汗出、睡眠障碍等诸多证候，考虑为营卫不和所致；月经停闭、时而烘热汗出，结合其年龄，考虑为肝肾渐虚、气血不足所致。四诊合参，中医辨证为热入营血，营卫不和，神不安守，治以清热凉血、调和营卫、祛风止痒安神，方选桂枝汤、过敏煎、犀角地黄汤、二至丸、止痉散化裁治疗。方中桂枝、白芍、甘草、大枣、生姜取桂枝汤之意，以调和营卫；其中白芍倍于桂枝，乃欲取芍药甘草汤之意，以求酸甘化阴止痒。皮肤瘙痒，受风受热则明显，故取犀角地黄汤（牡丹皮、生地黄、水牛角、赤芍）及中医大家祝谌予的过敏煎（防风、银柴胡、五味子、乌梅）并加白蒺藜以清热凉血、祛风止痒。另外，借鉴西南医科大学附属中医医院主任医师王明杰“风药开玄”理论，选用全蝎、蜈蚣、防风、桂枝等风药以开玄止痒。同时，选用白鲜皮、地肤子这一对药以增强祛风止痒之功。患者入睡困难，故选用姜半夏、夏枯草调理阴阳以助眠；同时选用二至丸（女贞子、旱莲草）补肝肾、滋阴血。诸药合用，达到清热凉血、调和营卫、祛风止痒安神的效果。

二诊时患者两侧颈部皮肤瘙痒及睡眠障碍均改善，考虑药已见效，遵循效不更方的原则，继续守前方去过敏煎以巩固调理；因患者存在咳嗽，故加苦杏仁、姜厚朴以宣降肺气，恢复肺的正常功能。

三诊时患者两侧颈部皮肤瘙痒消失，治疗显效，因月经已经超过半年仍未来潮，故于前法基础上适当加入补肾活血类药物。因考虑到水牛角长期应用有伤胃之弊，故去掉，而加当归养血活血，菟丝子补肾益精。经过一段时间调理，患者皮肤瘙痒及睡眠障碍均消失。纵观整个治疗过程，因辨证准确，用药恰当，加减适宜，故取效显著，且无复发。（廖成荣 重庆市垫江县中医院  王欢欢 广州医科大学附属中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）