郁证治验一则

王某，男，62岁，2023年6月8日首诊。患者3个月前出现失眠多梦、焦虑，伴有双上肢震颤、气喘气短、口干口苦等症，于2023年4月住院诊治。诊断为抑郁症，予以奥氮平2.5mg口服，余药不详，诊疗2月，症状未见明显缓解，伴有体重增加20kg，体重增加至103kg时，遂来就诊。刻下：体型肥胖，诉焦虑、失眠，严重时彻夜难眠，入睡后多梦，伴微畏寒，汗出，胸背明显，口干口苦，双上肢震颤，气喘气短，活动尤甚，纳食一般，小便尚利，大便稀溏。舌暗淡，苔薄腻、有裂纹，脉弦滑有力。测血压161/91mmHg，身体质量指数（BMI）指数为35，属于肥胖，余检查未见明显异常。

诊断：西医诊断为抑郁症。中医诊断为郁证（肝胆不和，痰热扰神）。

治则：疏肝利胆，清化痰热。

方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：北柴胡24g，桂枝18g，龙骨30g，牡蛎30g，黄芩片15g，法半夏12g，红参片10g，茯苓15g，白芍30g，珍珠母30g，巴戟天15g，醋鳖甲10g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。

6月15日二诊：服药3日后，每夜可以睡8小时，伴夜间耳鸣。舌红，少苔，脉弦。因耳鸣，守原方加夏枯草15g。14剂，煎服法同上。

7月3日三诊：睡眠好转，已无明显焦虑不安，自行停用奥氮平半月，仍有前胸背汗出，大便稀溏。舌淡，苔薄白，脉弦滑有力。守上方加山药30g、茯苓30g。28剂，煎服法同上。

8月28日四诊：近2周仅1日出现夜寐欠安，无大便稀溏，无自汗出。舌红，苔薄白腻，脉弦滑。测血压120/80mmHg。自就诊后，心绪平和，配合晨起锻炼30分钟，3个月体重共下降12kg，现体重为91kg。为展示其治疗成果，年逾六旬患者在诊室轻身一跳，跃过椅子（高约50cm），酷似老顽童一般。

持续随访，因患者无不适症状，中药、西药均停，坚持晨起锻炼。至2024年10月，体重减至80kg。

按 郁证的主要病机为气机郁滞，其病位主要在肝，《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官。”《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食……皆肝气横决也。”肝失调达，疏泄失责，肝旺克脾土，脾失健运，水谷运化失职，化痰生湿，则出现纳呆、呕恶、泄泻等症，伴有体型肥胖等痰湿征象。肝郁日久，化火生热，与胆热互见，则口干口苦；火与痰湿相合，化生湿热、痰热，痰热扰心，则失眠、焦虑。治疗以疏肝散肝、清化痰热、重镇安神为常见治法。

方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡疏肝解郁为君药。龙骨、牡蛎镇惊安神定志；黄芩苦平，清肺、胃、大肠之热，亦清泄肝胆郁热，柴胡和黄芩相伍，可使邪郁得透，气郁能达，火郁得清，三药共为臣药。茯苓健脾渗湿，以治生痰之源，且有宁心安神之效。桂枝温通经络，通阳化气行水，助茯苓利水而渗湿，且患者微恶寒，汗出，胸背明显，辨证为营卫不和，用桂枝、白芍调和营卫，所以方中重用桂枝。原意加附子温阳化气，恐其大热，故换用巴戟天温阳、引火归元，并助桂枝温通。半夏降逆化痰，人参益气安神扶正，因其手抖，加用鳖甲，取三甲复脉汤之意。《温病条辨》对于温病后期水不涵木、虚风内动之候，症见手足蠕动或瘛疭，用三甲复脉汤。初用生牡蛎，次加生鳖甲，最后再入生龟板。鳖甲咸平，人肝经，兼入脾、肺两经，潜阳滋阴，善于镇痉厥，退骨蒸，软坚散结，亦治癥瘕和疟母，共为佐使。

因患者无谵语，便结，无阳明腑实证，故不用原方中大黄通腑泻浊。

概而括之，该病始于气结，归于肝胆痰热，伴有脾虚湿浊，终责之于阳虚。经治，痰热清，郁滞除，阳气来复，心静神清。（舒占钧 潘芳  新疆维吾尔自治区中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）