柴胡的三阶段用量

陈某，女，52岁。初诊日期：2013年7月12日。主诉：一过性憋闷、胸背痛1年余，加重1天。

现病史：患者1年前开始出现轻度憋闷，常于睡眠中出现前胸后背部一过性疼痛，持续数秒后自行缓解。2012年12月查冠状动脉CT血管造影（CTA）：左前降支中段浅层心肌桥—壁冠状动脉形成。心电图示：窦性心律，ST段稍有压低。曾于某医院诊断为心脏神经官能症、冠脉心肌桥，服用多种中西药，仍憋闷、胸背痛反复发作。1天前患者因外感出现憋闷、胸背痛加重，伴周身乏力，发热38.1℃。遂就诊于我处。

刻下症：阵发性憋闷，胸背痛，上半层楼即发作，喜努力呼吸，气短，两侧太阳穴胀痛、跳痛，偶有咳嗽，咳少量白黏痰，发热37.5℃，全身乏力，以双下肢为甚，口苦，咽干，头晕，纳差，口渴不欲饮，近3日眠差，大便1~2日1次，成形，小便调。舌边尖红，苔白腻，脉弦沉。

中医诊断：胸痹（小柴胡汤证，升陷汤证）。

西医诊断：①心脏神经官能症；②冠脉心肌桥。

方用小柴胡汤合升陷汤加天麻、钩藤、菊花：柴胡25g，清半夏9g，黄芩18g，生姜6g，党参20g，大枣8g，生甘草10g，生黄芪60g，知母12g，桔梗18g，升麻10g，天麻60g，钩藤15g，菊花18g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：患者诉服用中药第2天即体温恢复正常。服用中药第3天后即纳佳。现憋闷已愈，现在上四层楼仍不发作憋闷、胸背痛。口苦、咽干、头晕基本痊愈，仍有两太阳穴胀痛，偶有干咳，无痰，全身乏力缓解，但仍双下肢乏力。大便1日2~3行，成形。舌尖红，苔白腻，脉弦。方用小柴胡汤合天麻钩藤饮：柴胡15g，清半夏12g，黄芩18g，生姜6g，大枣10g，党参9g，天麻60g，钩藤30g，石决明（生）12g，栀子12g，牛膝20g，桑寄生18g，夜交藤20g，茯苓18g，益母草12g。7剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

4剂后患者诸症若失。患者在门诊坚持中药汤药治疗，憋闷、胸背痛未见复发。

按 小柴胡汤出自《伤寒论》，原文说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”笔者认为，小柴胡汤的方证主要有七条：①胸胁苦满；②往来寒热，发热或持续低热；③口苦；④心烦喜呕；⑤不欲饮食；⑥咽干；⑦目眩。本案患者症见发热37.5℃，口苦，咽干，头晕，纳差，脉弦沉，符合小柴胡汤的方证，故用之以和解少阳，透邪外出，解肌退热。

升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，原文谓升陷汤治疗大气下陷之“气短不足以息；或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”。本案患者初诊时症见阵发性憋闷，喜努力呼吸，气短，全身乏力。故符合升陷汤的方证，故方证辨证为升陷汤证。

这里重点强调一下，柴胡的三阶段用量：第一阶段是1~6g，以升举阳气，如清末民初《医学衷中参西录》的升陷汤中用柴胡一钱五分，约5.4g，金元时期的补中益气汤用柴胡三分，即1.2g。第二阶段是6~20g，主要功效是疏肝解郁。第三阶段是20~60g，或更多（退热至少20g），以解肌退热，透邪外出，如大柴胡汤、小柴胡汤中的柴胡均是用半斤，约120g。正如明代贾九如的《药品化义》说：“柴胡，性轻清，主升散，味微苦，主疏肝。若多用二三钱（约11g），能祛散肌表，属足少阳胆经药，治寒热往来，疗疟疾，除潮热。若少用三四分（约1.4g），能升提下陷，佐补中益气汤，提元气而左旋，升达参、芪以补中气。”本案患者初诊时用柴胡25g，主要是取柴胡的解肌退热，透邪外出之功效。（本文摘编自《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》，何庆勇  中国中医科学院广安门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）