王庆其治疗重症口腔扁平苔藓案

口腔扁平苔藓是一种口腔黏膜慢性炎性疾病，其病因复杂，发病机制不明，病程迁延，目前没有治愈的特效方法。患者的口腔损害好发于颊、舌、牙龈等部位，黏膜出现典型的白色损害即可作出临床性诊断。世界卫生组织将其归入口腔潜在恶性病变范畴。积极预防和治疗对有效防治口腔扁平苔藓具有重要意义。

口腔扁平苔藓属中医“口疳”范畴，病因病机错综复杂，脾肾两虚，湿毒与正虚并存，治疗颇为棘手。《诸病源候论》云：“脏腑热盛，热乘心脾，气冲于口，故令人口苦生疮。”上海中医药大学教授王庆其系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医。王庆其认为该病多责之脾胃虚弱，健运失司，湿热内蕴，阴火上乘口唇所发，脾虚热蕴是该病的主要病机。笔者有幸跟师学医，现将其治疗口腔扁平苔藓验案一则总结整理如下。

井某，男，44岁，2024年5月22日初诊。2022年10月患者在种植牙半年复查时发现右上种植牙附近牙龈白斑明显，行牙龈黏膜活检：黏膜上皮中度不典型增生，表面过角化，固有层密集淋巴细胞浸润，呈苔藓样病变改变。予以双花百合片、保和丸、裸花紫珠片、丹七片、独一味片等中成药和甲硝唑等抗生素消炎治疗后病情反复。2023年10月行细胞刷结果提示右上后牙牙龈可能癌变，患者述医生当时告知有几个病变严重存在误判可能，整体分布正常，考虑保守治疗。2023年10月患者因牙龈容易出血用美乐松（泼尼松）片，共用3周，病情好转欠理想。2023年12月14日颌面部CT增强提示右上牙龈局部增厚，建议活检。患者口述与医生沟通建议继续保守治疗。至某中医医院服用中药（具体不详）后未见好转。2024年4月拔除种植牙，当时出血、白斑有好转，但仍有反复，为进一步明确诊疗，遂来就诊。

刻下：右侧面肌略有萎缩，右上牙龈黏膜红肿，局部有溃疡、白斑，未见明显出血点，触碰后有疼痛。张口时感不适，大便欠畅，纳可，寐尚安，稍口干，刷牙时有出血，无脓性分泌物，食冷后腹泻，无反酸、嗳气，遇冷风后易打喷嚏。偶尔吃辛辣，不抽烟。

诊断：口疳（脾虚气弱，湿热内蕴，肌腐生疮）。

治则：益气健脾，清热解毒，托疮生肌。

处方：牡丹皮12g，赤芍21g，连翘12g，白花蛇舌草30g，山药30g，珍珠母30g，玉蝴蝶9g，白及12g，芙蓉叶30g，石见穿30g，拔葜30g，半枝莲30g，生甘草6g，葛根30g，白茅根15g，猫爪草30g，生牡蛎30g，山慈菇9g，炒白术12g，山楂炭12g，六神曲12g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

6月5日二诊：局部红肿好转，局部有溃疡、白斑，口稍干，纳可。舌淡红，苔薄白，脉弦。守上方加人中白6g、蒲公英30g，去山楂炭、六神曲，改山药为40g。14剂，煎服法同上。

6月19日三诊：口干、局部红肿好转，局部仍有溃疡、白斑。舌红，苔薄，脉弦。守上方将人中白改为9g、山慈菇改为12g、白及改为18g、山药改为45g，加夏枯草30g。14剂，煎服法同上。

7月3日四诊：舌根干，纳可，无打嗝、反酸、胀气，局部溃疡好转，仍有白斑。舌红，苔薄白，脉弦。守上方加黄芪30g、野菊花15g、天葵子15g，改山慈菇为15g。14剂，煎服法同上。

7月17日五诊：局部白斑减少，溃疡面缩小，无口干，纳可。舌红，苔薄白，脉弦。守上方将改黄芪为40g。14剂，煎服法同上。

7月31日六诊：局部白斑明显减少，溃疡面明显缩小，口稍干，刷牙时出血已经明显好转，平素无疼痛感，触碰牙龈时轻微疼痛，大便稍有不成形，寐尚可。舌红，苔薄白，脉弦。守上方将黄芪改为48g，加党参15g、莪术21g、三棱21g、蛇六谷15g。28剂，煎服法同上。

8月28日七诊：稍口干，半夜咽干，喉中无痰，大便畅，寐安，饭后胃脘痞满，局部白斑、溃疡同前，溃疡无出血，尿黄。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。守上方加北沙参12g、天花粉15g、野葡萄藤30g、土茯苓30g，去白茅根、连翘、赤芍、葛根、牡丹皮、党参。14剂，煎服法同上。

9月11日八诊：局部白斑、溃疡同前，寐浅，大便畅。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。守上方将蛇六谷改为30g、黄芪改为60g，加制南星12g、细辛6g、升麻30g，去天葵子、野菊花、北沙参。14剂，煎服法同上。

9月25日九诊：局部少量白斑，稍口干，大便正常，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细弦。守上方去天花粉，加蜂房9g、北沙参12g。14剂，煎服法同上。

10月9日十诊：局部少量白斑，口干，大便畅，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细弦。守上方将人中白改为12g、细辛改为9g、北沙参改为18g、三棱改为30g、莪术改为30g、山药改为60g，加甘草9g、败酱草30g、米仁30g，去蒲公英。14剂，煎服法同上。

10月23日十一诊：局部少量白斑，口干，大便畅，纳可。舌淡红，苔薄白，脉细弦。守上方去败酱草、细辛、米仁，蜂房改为18g、制南星改为18g，加野菊花12g、蒲公英30g。14剂，煎服法同上。

11月6日十二诊：局部少许白斑，未见明显溃疡，刷牙时无明显出血，口干，纳可，大便正常，怕冷。舌淡红，苔少，脉细弦。守上方加麦冬15g、天花粉15g。14剂，煎服法同上。

从首诊开始整个治疗过程中，始终嘱患者口服西黄丸（3g、日3次）。经治疗后患者右上牙龈病灶明显好转，继续巩固治疗随访中。

按 王庆其将口腔扁平苔藓归类于复发性口腔溃疡，认为其是黏膜病也是溃疡病。脾开窍于口，其华在唇，劳倦伤脾，饮食伤脾胃，久病多虚，脾虚失运，水湿内生，湿邪重浊黏滞，易阻气机，气郁日久化热，热灼血络而生口腔黏膜病变。《丹溪心法》云：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚。”李东垣在《脾胃论》中所说：“胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”王庆其在治疗口腔黏膜疾病时倡导“脾主黏膜”的理念，坚持补气健脾、托疮生肌法来指导治疗。治疗中常借鉴中医外科针对疮疡病的“消、托、补”方法，“消”以祛邪为主，采用清心脾积热、清肝泻火等法，药物有连翘、蒲公英、野菊花等。“托”以促进邪毒移深居浅，透邪外出，治疗多采用滋补肝肾、滋阴降火等法，药物有牡丹皮、麦冬等，清透外邪。“补”采用补气健脾、温中补阳之法，药物有黄芪、炒白术、甘草、炮姜炭等，扶正祛邪。

口腔扁平苔藓有癌变倾向，此患者细胞刷结果亦提示有癌变可能，需进行有效的防治以阻止疾病进一步发展。“治未病”的内涵之一就是“已病防变”，《黄帝内经》所谓“上工救其萌芽”。上海中医名家姜春华所谓“截断扭转”法，“拦截病邪之深入，不致任其发展而不可收拾”。以中医学观点，局部的病变往往是全身疾病在局灶的表现，在治疗口腔扁平苔藓时，除了重视整体阴阳虚实气血的辨治，还应该重视局灶。整体是以辨证为基础，而局灶口腔内病变治疗是以辨病为基础，如此治疗才有针对性。对于有癌变倾向的病变，王庆其认为其病机是“痰、瘀、毒的积聚”，治疗方法采用化痰、行瘀、解毒。

《素问·示从容论》曰：“援物比类，化之冥冥。”人体的癌细胞就像一颗种子，它的“土壤”就是人类的身体。王庆其认为，从生态医学角度理解，“土壤”（即生态）有3个层次，一是大生态——自然环境；二是小生态——人体内环境；三是微生态——病灶局部状态。从中医角度而言，大生态，在中医理念中是指“天人合一”观；小生态是指人体的内环境，即中医的整体观；微生态是指某种疾病好发于某一脏器，类似中医“同气相求”观点。因此中医治疗癌前病变的切入重点应放在改变小生态、微生态，令其不利于发生癌变。“邪之所凑，其气必虚”，采用健脾补气养血治其本，改善人体“小生态”，调理脾胃改善其“微生态”，改善“土壤”，化痰行瘀解毒散结治其标，改善“病灶”，是王庆其中医治疗癌前病变的方法。

在治疗此患者时，王庆其用山药、炒白术、甘草健脾补虚、托疮生肌，有助于修复黏膜损伤。珍珠母、玉蝴蝶、白及是王庆其治疗黏膜溃疡的常用药物，具有止血敛疮生肌的功效。现代药理研究表明，珍珠母有抗溃疡作用，白及能促进疮面修复愈合，玉蝴蝶护膜生肌肉，多用于治疗疮口不敛。牡丹皮、赤芍同配伍可清热凉血、行瘀散结，配以白茅根增强清热凉血止血功效，临证之际，王庆其加连翘、白花蛇舌草、芙蓉叶、石见穿、拔葜、半枝莲、葛根、猫爪草、生牡蛎、山慈菇等清热解毒、软坚散结之品。从中医药随症而治的角度而言，治局部热盛肉腐乃为正治，从药学角度，口腔扁平苔藓有癌变倾向，上述药物经现代药理学证实均具有抗肿瘤的效果。山楂炭、六神曲消食化积、助脾健胃，甘草同时调和诸药。以上述思路根据临证加减方药治疗后患者病情逐步好转，从六诊开始患者右上牙龈黏膜病灶已经有了明显好转，后王庆其继续巩固局灶的疗效，同时继续加强抑癌治疗，并随症状变化对选用药物有所加减。王庆其在治疗该患者时，始终关注局部病变因湿淫、热蒸肌肤所致，同时不忘脾气亏虚这一病机特点，注重消积聚、解癌毒，将局部与整体相结合，临床疗效佳，为逆转癌变倾向争取机会。（钟秀君  上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）