经行吐泻治验一则

2024年11月12日15点45分，医院急诊科转入院一位女性患者，39岁，患者自述11月11日晚21点左右食用一颗新鲜荔枝、一个柑橘，晚饭未进其他食物，至晚间12点入睡，辗转难眠，11月12日约1点50分胃脘胀满，头痛头晕，开始呕吐腹泻，视物旋转，难以自主站立，其丈夫立即送其至急诊科就诊，心电图提示窦性心律，心率96次/分。4点10分血常规检查：白细胞计数16.18×109/L，血红蛋白110.00g/L；4点38分血电解质测定：钠136.59mmol/L，镁0.68mmol/L，氯111.92mmol/L，无机磷0.61mmol/L，钾3.19mmol/L，钙2.03mmol/L，均低于正常值；10点16分螺旋CT头颅平扫未见明显异常；C2/3、3/4、5/6椎间盘突出；颈椎轻度骨质增生。

急诊科给予脱水止痛（甘露醇注射液静脉滴注），补充能量（5%氯化钠注射液、维生素C注射液、维生素B6注射液、氯化钾注射液静脉滴注），止晕止吐（盐酸氟桂利嗪胶囊、盐酸甲氧氯普胺注射液），吸氧等处理后症状未见明显减轻，转入笔者所在科室。

刻下：精神较差，形体丰盈，交流不积极，头晕、恶心、呕吐数次均较痛苦且剧烈难耐，腹泻1次，舌淡暗、苔薄腻，脉沉濡细略数。询其月经10月13日行，腹痛时作，偶有呕吐腹泻，遂考虑该患者时值经期，阴血下聚血海，中焦失濡，胃脘灼热，贪凉食冷，损伤脾阳，痰饮上扰清窍，清升浊降失调，急给予小半夏加茯苓汤加味：姜半夏6g，茯苓20g，生姜12g，泽泻10g，白术6g，枳壳6g，葛根15g，火麻仁10g。1剂，免煎颗粒，冲服100ml，少量频饮，建议1小时服下。

同时，处方小柴胡汤合丹参饮加味：柴胡30g，黄芩6g，姜半夏9g，太子参12g，大黄6g，丹参30g，赤芍15g，桃仁12g，杏仁6g，川芎9g，鸡内金12g，焦山楂15g。3剂，水煎服，日1剂，嘱煎药室加急煎煮。

12日19点10分，笔者下班前查看患者，患者自述坚持服药，大约30分钟内全部服下，随后又呕吐而出，但痛苦较前稍缓，提示痰饮稍减。12日20点30分，晚饭后笔者到病房查看患者，患者家属亲戚多人探视，感觉患者服用一服免煎颗粒呕吐后进入昏睡状态，大家情绪不安，笔者耐心与家属交流并为患者测量血压，为130/99mmHg，告诉家属患者剧烈吐泻已经造成电解质紊乱，服用上方后痰饮已减，患者清窍得养，身体处于快速调整状态，能够入睡是身体调整的正常恢复过程，并告诉患者及其家人血压基本正常，不用太过担心，煎煮中药已经送到病房，患者不敢服用，担心再度呕吐，耐心沟通后，家属及患者表示理解，遂叮嘱患者加量服用，每4小时服用1袋（1服药煎煮2袋），服用方法同前，采取少量频饮的方法。

13日晨9点20分，笔者上班前查看患者，患者服药3袋，没有出现呕吐情况，月经未行，大便未下，嘱患者坚持服药，中午13点45分患者自行到医生办公室述月经已行，不适症状基本消除。

15日早患者复查血常规与血电解质均恢复至正常状态，未诉明显不适。该患者治疗2天即恢复正常，治疗期间患者病情一直处于好转进行时，没有病情反复的问题出现，可见中医临床思维对于急危重症的治疗非常重要。现代医学认为，该患者轻度贫血、电解质紊乱，治疗相当棘手，很难快速治愈，传统中医坚持辨证论治，因人制宜，有是证即用是药，随证治之，充分彰显中医治疗优势。

按 初诊时，考虑患者与饮食生冷有关，予以小半夏加茯苓汤温中和胃、降逆止呕，泽泻、白术健脾益肾利水，枳壳、火麻仁下气润肠助力气机通畅，葛根升阳明之机、缓解清窍失养之头晕头痛目眩，该方急则治其标，祛湿降浊，缓解患者呕吐腹泻之急；时值经期，痰饮阻滞，气机失调，《女科证治准绳》曰：“经候欲行，身体先痛。”为气机运行不利，不通则痛；《女科经纶·月经门》引汪石山云：“有妇人经行，必先泻二三日，然后经下，诊其脉皆濡弱，此脾虚也。脾主血，属湿，经水将动，脾血先已流注血海，然后下流为经。脾血既亏，则虚而不能运行其湿。”湿不离脾，脾阳受损，脾气亏虚，痰饮水湿停滞胃肠，当以调和脾胃、引血下行为法，故遂予小柴胡汤合丹参饮加味。

肝胆与脾胃是木土乘克关系，该案患者饮食生冷为发病诱因，寒邪凝滞，脾阳受伤，阻闭气机，气机不利，肝失疏泄，胆气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气机升降失调，导致头晕目眩、恶心呕吐、腹泻等，痰饮水湿凝结，时值经血欲来，血行受阻，致气滞血瘀，故予小柴胡汤合丹参饮加味，柴胡为少阳经专设，疏肝解郁，配以黄芩清少阳之相火，使饮食不洁之寒凉从少阳疏散清解，姜半夏降逆和胃，配伍太子参兼顾正气、敛阴合营，丹参、赤芍、桃仁活血化瘀、行气止痛，桃仁、杏仁行气活血，大黄、川芎引血下行，鸡内金、焦山楂活血祛瘀、磨坚消食、行气活血，诸药相协，共奏疏肝健脾、降逆和胃、行气活血、引血下行之功，气行血活，瘀去血生，经络疏通，清窍得养，肝脾胃各行其则，清升浊降如常，诸症得解。

脾为胃行其津液者也，脾虚不能为胃行其津液，则聚饮成痰，停于胃则吐，下迫于肠则便溏、腹泻；肾者胃之关也，命火不足，水谷不分，关门不利，胃失冲和，食入即吐；荣血久亏，胃气不和，湿痰不化，清窍失养，头晕目眩，胸闷呕吐；脾为湿土，胃为燥土，其性本喜燥恶寒，寒气入胃，胃气凝滞，通降不能，饮食难化，停滞胃中，呕吐时作。患者生活地域因素，因地制宜，纬度越高，日照时间越长，所谓高处不胜寒，易生虚寒之证，西北干燥，燥易伤阴，荣血不足，时值经期，脾血下注血海，肝体阴用阳，肝阳偏亢，犯胃克脾，脾为湿土，以升为健，胃为燥土，以降为和，肝木横亘于中，上犯胃经，下克脾土，脾具坤静之德，负有乾健之船，脾肾亏虚，蒸化腐熟水谷之功下降，清浊难分，寒湿相搏，故头晕目眩，呕吐腹泻时作，当以扶土利湿为基本大法，该案治疗谨遵肝脾不调之病机，以小半夏加茯苓汤针对寒湿相搏，治湿不利小便，非其治也，故加入泽泻与加重茯苓用量，降逆止呕、健脾利湿；以小柴胡汤合丹参饮降气行气、活血化瘀，通因通用，除湿通阳，清升浊降，气机恢复正常，瘀去血生，肝血得养，正气恢复，诸症自除。（茹立良 于福华  山东省济宁市第二人民医院  王晓斌 亚克普江·艾克木 新疆维吾尔自治区英吉沙县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）