经方治疗头左侧一过性发凉疼痛如泼冰水1年余

张某，女，74岁。2013年1月7日初诊。主诉：间断心悸2年余，头左侧一过性发凉疼痛如泼冰水1年余。现病史：2年前患者出现心悸，伴胸闷、憋气，就诊于某三甲医院，行冠状动脉造影术示冠状动脉狭窄60%（具体不详），诊为冠心病、高血压病，予硝酸异山梨酯缓释片、富马酸比索洛尔、苯磺酸氨氯地平等药物口服治疗，症状有所缓解。后长期服用上述药物，其间因出现血压过低，曾停用苯磺酸氨氯地平1年。

1年前开始出现左侧一过性发凉疼痛如泼冰水，近2个月此症状加重，每次持续5~6分钟，痛苦不堪。3天前，因情绪波动出现心前区憋闷，范围约手掌大小，放射至左臂，心悸亢进、恶心，头胀，测血压170/48mmHg，自行吸氧、含服速效救心丸15粒后，约30分钟症状有所缓解。

刻下症：心悸亢进，均夜间发病，平均1~2天发作1次，服用速效救心后30分钟后能缓解，偶有胸闷、憋气，善太息，偶有咳嗽，咳痰，痰量少，色白易咯出，头部左侧一过性发凉疼痛，如灌冰水，从前头维穴开始沿头侧面，至后颈部，每次发病持续5~6分钟，每天发作5~6次，均为白天发病，患者因此痛苦不堪，头左侧麻木，左侧手掌心麻木，口干，喜热饮，无口苦；纳可，眠稍差，大便偏稀，1日1行，小便调。查体：体形中等，精神萎靡，面色淡白，舌体胖大，舌淡红，苔薄白，有裂纹，脉沉细。

24小时动态心电图（2013年1月8日）：房性早搏总数571次（0.7%），单个房早535次（0.6%），室性早搏总数372次（0.4%），单个室早372次（0.4%）。诊断：窦性心律，房早，可见成对，联律、短阵房速，室性早搏。头部CT（2012年11月30日）：1.右侧基底节腔隙性梗塞灶；2.大脑镰旁钙化灶，不除外小脑膜瘤可能。

既往史：高血压病史7年余，最高达210/100mmHg，现服富马酸比索洛尔、苯磺酸氨氯地平，血压控制在150/80mmHg左右；2型糖尿病史10年余，长期服用参芪降糖颗粒治疗，餐前血糖控制在6.0~7.0mmol/L左右。曾有阵发房颤病史，具体不详；有陈旧性肺结核病史，已治愈。

中医诊断：胸痹（炙甘草汤证，川芎茶调散证，吴茱萸汤证）。

方用炙甘草汤合吴茱萸汤合川芎茶调散：炙甘草30g，阿胶珠10g，麦冬15g，生地黄30g，桂枝10g，大枣8g，党参15g，火麻仁10g，吴茱萸6g，川芎12g，荆芥12g，白芷9g，羌活9g，细辛12g，防风6g，薄荷8g，红景天30g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用，5剂。

二诊：患者诉心悸症状明显减轻。心悸亢进，均夜间发病，现平均3天发作1次，服用速效救心10分钟后即可缓解。无胸闷，仍有头痛。现在头左侧一过性发凉疼痛，如灌水（不像先前那么凉），每次发病持续时间明显减少，为1~2分钟，每天发病4~5次，局部麻木。舌质红，舌体胖大，苔薄白，脉象弦滑。上方细辛加为15g。3剂，煎服法同上。

三诊：患者诉心悸症状已经4天未发作，头左侧一过性发凉疼痛未发作。头左侧麻木，舌淡红，舌体胖大，舌中后部苔白罩黄，前部无苔，舌边有瘀斑，脉缓。中药以益气养阴，温经散寒为原则。上方加土鳖虫9g、全蝎9g、丹参30g。煎服法同上。7剂后患者诸症若失。

按 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤又名复脉汤。笔者临床体会到炙甘草的方证是：心悸亢进，精神萎靡，体质虚弱（偏瘦），口干，皮肤枯燥，大便干燥。本案患者症见心悸亢进，均夜间发病，平均1~2天发作1次，服用速效救心后30分钟后能缓解，口干，精神萎靡，舌体胖大，舌红，苔薄白，有裂纹，脉沉细。符合炙甘草汤的方证，故辨证为炙甘草汤证。

川芎茶调散出自宋代《太平惠民和剂局方》，原文说：“治丈夫、妇人诸风上攻，头目昏重，偏正头疼，鼻塞声重；伤风壮热，肢体烦疼，肌肉蠕动，膈热痰盛，妇人血风攻注，太阳穴疼，但是感风气，悉皆治之。”川芎茶调散由川芎、薄荷、荆芥、羌活、白芷、防风、甘草、细辛、茶叶组成，主要用于治疗外感风寒头痛。清代汪昂《医方集解》谓川芎茶调散：“此足三阳药也，羌活治太阳头痛，白芷治阳明头痛，川芎治少阳头痛，细辛治少阴头痛，防风为风药卒徒，皆能解表散寒，以风热在上，宜于升散也。头痛必用风药者，以巅顶之上，惟风药可到也。薄荷、荆芥并能消散风热，清利头目故为君。同诸药上行，以升清阳而散郁火，加甘草以缓中也。用茶调者，茶能上清头目也。”由此可见川芎茶调散可以用于治疗多种头痛。

吴茱萸汤出自《伤寒论》，原文说：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”笔者临床体会到：吴茱萸汤的核心病机为“虚、寒、逆”三个字。本案患者的一个典型主诉是：头部左侧一过性发凉疼痛，如灌冰水，从前头维穴开始沿头侧面，至后颈部，每次发病持续5~6分钟，每天发作5~6次，均为白天发病，头左侧麻木，口干，喜热饮，大便偏稀，1日1行，小便调。辨证当属寒凝头顶，故治疗当以温经散寒为法，川芎茶调散合吴茱萸汤正具此功。（本文摘编自《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》，作者：何庆勇  中国中医科学院广安门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）