医疗机构应及时封存病历

典型案例

2011年7月，患者丁某在A医院住院治疗期间死亡，A医院对丁某的死因诊断结论与B司法鉴定中心对死者丁某进行尸体解剖后所做的死因鉴定结论存在明显不一致，A医院与丁某家属分别申请进行医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。在对鉴定资料进行质证时发现，A医院的工作人员擅自启封复印原封存的病历资料，并加入了若干材料，致使现有封存件中的长期医嘱单、临时医嘱单存在两个不同的版本。丁某的家属认为全部病历资料均不能作为鉴定的依据，遂将A医院告上法庭。

经一审、二审、再审后，最高人民法院经审理认为：A医院在已经封存的病历中加插病历的行为系篡改病历，导致鉴定结论无法作出，应当依据过错责任原则，推定A医院有过错，A医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。

[案例选自（2016）最高法民再285号]

应知应会

相关法条这样表述：

原侵权责任法、现民法典规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》规定，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。

关联法条

民法典第1218、1222条；《医疗事故处理条例》第16条；《医疗纠纷预防和处理条例》第15、24条。

（整理：湖北中医药大学卫生健康与中医药法治研究中心/湖北大健康产业发展研究中心 赵敏 孙映雪）