顽固性头痛治验三则

头痛是临床的常见症状，但有许多头痛顽固难治，现将笔者治疗顽固性头痛验案三则整理如下，与同道共享。

丛集性头痛

张某，女，32岁，因“头痛5个多月”于2008年3月11日来诊。患者5个月前始发头痛，逐渐加重。疼痛从右侧眼眶周围开始，迅速扩展，甚则痛及左侧，疼痛为跳痛或灼痛，发作时涕泪交流，常双手抱头呼叫，历时约10～20分钟，才自行缓解。患者初发病时，每日3～5次，渐至频发，至2～3小时1次，常于夜间熟睡中突然发作痛醒，痛苦不堪。曾在多家西医医院检查，作头部CT、MRI、脑电图、心肺和副鼻窦摄片以及其他生化检查均未见异常。拟诊为丛集性头痛。西药治疗无效，又改服中药，亦未获好转。

刻下：患者面色红润，唇紫暗，结膜略有充血，舌质淡紫，苔薄黄，脉弦滑。患者头痛反复发作，历5月之久，面红体胖，声高息粗，结合舌脉及病史，应是痰火为患。

病机：痰火上扰清空，经脉挛急而痛。

治则：化痰清热，祛风通络。

方用菊花茶调散合二陈汤加减：菊花10g，川芎15g，荆芥10g，防风10g，白芷6g，薄荷6g，羌活10g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏10g，僵蚕10g，全蝎15g，地龙20g，葛根15g，北细辛6g，甘草6g。3剂，水煎服，日1剂。

3月18日二诊：服用前方后，头痛稍减，但仍每日发作5～8次。昨夜亦在睡中痛醒，醒后辗转难寐，神疲，胸闷，纳差，口干不欲饮，舌苔黄微腻，脉弦缓。此为湿热蕴阻中焦，肝郁络滞。予黄连温胆汤加减以清胆和胃、升阳通络。处方：茯苓10g，陈皮6g，黄连10g，竹茹10g，法半夏10g，炙甘草6g，枳实10g，川芎10g，葛根20g，蔓荆子10g，全蝎15g，地龙20g。3剂，水煎服，日1剂。

3月25日三诊：头痛仍频，疼痛程度略减，发作时仍涕泪交流。每日发作5次左右，但痛时甚短，为2～5分钟，病情已有转机，仍守前方去葛根、蔓荆子，加钩藤、夏枯草、香附，清肝解郁、和胃化浊。3剂，水煎服，日1剂。

4月10日四诊：病情同前。头痛发作次数及疼痛程度虽较用中药治疗前明显减轻，但始终缠绵难已，令患者痛苦忧虑。窃思本案患者的治疗经过，已数易中西医名家高手，终未愈疾，且历时达半年之久。患者从初诊至今，始终唇色紫暗，应是痰瘀痹阻，病久入络，经脉挛急而痛。拟改用活血化瘀法，遂用血府逐瘀汤合温胆汤加减：赤芍15g，桃仁10g，当归15g，生地黄20g，川芎15g，红花10g，枳壳10g，茯苓10g，陈皮6g，半夏10g，竹茹10g，柴胡15g，桔梗10g，葛根20g，全蝎10g，地龙20g。5剂，水煎服，日1剂。

4月20日五诊：头痛仍每日发作5次左右，舌苔薄黄，脉弦。仍以活血化瘀、涤痰宣窍为治，予通窍活血汤合温胆汤加减：麝香（吞服）0.2g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍15g，茯苓15g，陈皮6g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，全蝎15g，地龙20g，蔓荆子15g，葛根20g，大枣20g，老葱3根。加水750ml、黄酒250ml，煎取600ml，分3次服。5剂。

4月30日六诊：头痛大减，每日仅发作1～2次，痛亦可忍，夜间偶有发作。既已得效，法不更方，遂嘱继服前方5剂。

患者于2008年6月10日因胃脘痛来诊。询问头痛病情，述曾将4月20日处方连服10剂，头痛已愈。随访至今，未再复发。

按 丛集性头痛，又称组织胺头痛，其临床特点是一种反复、密集发作性头痛，无前驱症状，可突然出现一系列的剧烈头痛。头痛可见于一侧眼眶或（及）额颞部，常伴眼部发红、流泪、流涕。疼痛性质为跳痛或烧灼样疼痛，严重时，患者用双手抱头或前俯后仰地摇动，部分患者用拳击头部以缓解疼痛，持续约15～20分钟，始自行缓解。缓解后，一如常人。患者常在夜晚熟睡后发作，因头痛剧烈而被惊醒。西医一般认为本病为颅内外血管扩张所致，与组织胺关系密切。目前，西医尚无控制其发作的特效药物，故本案患者曾在成渝等地辗转治疗达半年之久未愈。

此病属中医内伤头痛的范畴，其病机多为痰、火、瘀、虚，与肝脾肾的功能失调相关。因肾藏精，通于脑；肝主疏泄，调畅气血之运行；脾主运化，与气血津液的化生输布密切相关。三脏失调，则痰瘀生焉，痹阻经隧，郁遏气机，络脉挛急而致头痛。

患者初诊时，即见头痛发作，抱头呼号；面红目赤，涕泪交流，约10分钟自行缓解；舌紫暗，苔薄黄，脉弦细而滑。考虑为痰火内郁，上扰清空，经脉挛急，发为头痛。患者虽唇绀、舌紫暗，因无头伤史，故未虑及血瘀。予菊花茶调散合二陈汤加减，疏风通络、化痰清热，头痛小减。二诊时兼见神疲不寐，胸闷纳差，苔黄微腻，脉弦缓，辨为湿热蕴阻中焦，肝郁失疏，上逆巅顶，络脉挛急而作头痛，遂以黄连温胆汤加味，清胆和胃、升清化浊、通络止痛。服药后，头痛减轻，病情稳定，每日仍发作5次左右，缠绵难已。结合病史及治疗经过，反复考量，根据患者的临床表现及证候分析，遣方用药，已考虑其痰热瘀阻之病因及经脉闭阻、病久入络、清窍不利之病机，施以清热化痰、活血通络之方药。用药并无差错，其效不彰，原因何在？查阅清代医家王清任《医林改错》书中列血府逐瘀汤所治症目“头痛”项下，载有“查患头疼者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”。猛悟及该患者从初诊至今，皆有唇绀、舌紫暗等瘀滞之侯，未予重视。当改弦更张，用血府逐瘀汤连进5剂。服之仍未见效，岂古人言之不实耶？思之再三，悟病久入络，恐所用之药难以透达巅顶，遂改用通窍活血汤合温胆汤加虫类药入络搜剔。连服10剂而获大效，终竟其功。回顾此患者的治疗过程，启示有三：一是叶天士“久病入络”及王清任“活血化瘀”的理论及方法，对治疗病程长、易反复的顽固性头痛，有不可忽视的临床实用价值。二法的联合使用，更能直达病所，切中病机，相得益彰，获事半功倍之效。尤其麝香一味，在治疗瘀血头痛时有不可替代的功效。麝香辛温，走窜诸窍，无所不达。李时珍在《本草纲目》中云：“能通诸窍之不利，开经络之壅遏。若诸风、诸气、诸血、诸痛、惊痫、癥瘕诸病，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引导以开之、通之耶？” 故笔者在治疗瘀血头痛时，常加少许麝香取效。二是头为诸阳之会，手足三阳经，皆上头面。在审机论治的同时，可根据疼痛部位，适当加入引经药，如川芎、葛根、蔓荆子、藁本等，更能明确靶标，直达病所，收效尤捷。三是顽固性头痛，虽多为内伤头痛，但治疗时应结合当前证侯及体质因素，灵活用药。如兼六淫外邪及痰、湿、热、瘀，均需审及，次第用药，辨证施治，以免助邪留患，而犯虚虚实实之戒。

偏头痛

任某，男，30岁，因“头痛反复发作2年，加重1年”于1996年8月15日来诊。患者2年前开始出现头痛。发作时一侧或双侧呈针刺样剧痛，历时约半小时，无明显诱发因素。患者年幼时曾有头部跌伤史，伤后无昏迷呕吐。起初，头痛尚轻，服西药可暂获缓解，之后头痛逐年加重，渐至发作时头痛如裂，烦躁不安，甚则抱头呼号，无抽搐呕吐。曾在某医院检查，作头部CT、脑电图、脑血流图等，各项征象及指标，均未见异常，诊断为偏头痛。患者今年以来，头痛发作日渐频繁，由2～3天发作1次，逐渐增至每天发作2～4次。患者就诊时，正值头痛发作，呼号哭啼，其状惨不忍睹。家人述其头痛时常全身发凉，每上床覆以厚被并开电热毯出汗，可获缓解。患者面色苍白，唇色淡紫，形体消瘦。饮食尚可，二便自调，睡眠亦佳。舌淡紫，苔薄白，脉弦细涩。

病机：病久入络，加之气血亏虚，经脉失养，瘀滞日甚。

治则：益气活血，化瘀通络。

方用通窍活血汤加味：蜜黄芪100g，赤芍30g，川芎15g，桃仁10g，红花10g，当归20g，全蝎15g，麝香（吞服）0.2g，老葱3根，生姜10g，大枣10g。加水750ml、黄酒250ml，煎取600ml，分3次服。5剂。

1周后复诊，述头痛大减，每天仅发作1次，且痛可忍耐，续用前方。共服此方15剂，未再头痛。随访至今，未复发。

按 本案顽固性头痛系典型的瘀血头痛。头痛反复发作2年之久未减，西医虽用多种检查方法，但终未查出病因，患者多方求治无效，遂改投中医治疗。中医对头痛的认识，多从外感、内伤立论。外感为六淫侵袭，上犯巅顶，清阳之气郁遏，经脉挛急而痛；内伤多为七情失和，肝郁失疏，或脾肾亏虚，痰湿壅阻，气血逆乱而生。但本案病例无明显外感、内伤可辨，虽十多年前有头伤史，但伤后未见呕吐、昏迷，且历十年无头痛诸症发生，何以为瘀？患者面色苍白，唇舌淡紫，素体虚弱，气虚血滞，久病入络，渐至发病，终为痼疾。用通窍活血汤活血通窍，加黄芪、当归益气养血，全蝎入络搜剔，直达病所。诸药合用而获效验。

眩晕头痛

李某，男，58岁，因“眩晕头痛反复发作1年余”于2003年3月20日来诊。患者1周前因咳嗽头痛伴晕眩，在当地西医医院抗菌输液治疗。咳嗽头痛好转，但眩晕更甚，昏冒不能行走。去年以来，曾有多次类似发作。每次发作，历时约半月，有慢性支气管炎病史。刻下：体稍胖，神差，表情痛苦，面色暗淡，头重如蒙，痛在巅顶。眩晕，步态不稳，如坐舟中，无耳鸣重听。胸闷纳差，大便时溏，血压正常，舌质淡，苔白微腻，脉细滑。

病机：脾虚痰浊上逆，蒙阻清窍。

方用半夏白术天麻汤加减：半夏10g，天麻15g，人参15g，茯苓10g，白术10g，黄芪20g，泽泻10g，苍术10g，全蝎10g，蔓荆子10g，干姜10g，黄柏10g，陈皮6g，神曲10g。3剂，水煎服，2日1剂。

3月28日二诊：服上方后病有好转，头痛、眩晕减轻，仍不思饮食，胸闷脘痞，口苦，溺色黄。舌质淡，苔薄白，脉弦缓。仍守前方加减：姜半夏10g，天麻10g，人参15g，茯苓10g，白术10g，黄芪20g，泽泻10g，苍术10g，全蝎10g，干姜10g，黄连10g，陈皮6g，神曲10g，钩藤15g。10剂，水煎服，2日1剂。

4月20日，患者来告，病愈，停药。随访2年，未再复发。

按 本案患者，为脾虚痰浊上逆之头痛眩晕。本于脾胃虚弱，中阳不运，湿遏痰阻，清浊相逆，痰气厥上，而发为头痛眩晕。朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中认为：“无痰则不作眩。”李东垣在《脾胃论》中曾在某病案中述及：“心神颠倒，兀兀不止，目不敢开，如在风云中。头苦痛如裂，身重如山……重损其胃，而痰厥头痛作矣。制半夏白术天麻汤治之而愈。”这与本案患者之病症颇相近似。悉为脾虚痰气上逆之头痛眩晕，故用半夏白术天麻汤加减治疗。方中人参、黄芪益元补脾肺，二术燥湿健脾，半夏、陈皮化痰行气，茯苓、泽泻利水导浊，天麻、钧藤息风除眩，全蝎、蔓荆子祛风通络止痛。干姜助参芪温阳化饮，行浊阴之降；黄柏佐苍术清热燥湿，防相火之逆。此方以半夏、天麻为君，最为紧要。李东垣《脾胃论》云：“此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能除；眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能疗。”此方实为六君子汤合二陈汤加减而成。故能收健脾化痰之效，获标本兼治之功。

清代医家程钟龄《医学心悟》亦有同名方剂，治痰厥头痛。是方由二陈汤加白术、天麻组成，虽有除痰定眩止痛之功，却无补脾益气扶正之力，与李东垣之方，名同实异。（作者张玉龙 四川省巴中市中医院，系四川省名中医、全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）