刘同坤用经方治杂病验案四则

刘同坤系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、河南省濮阳市中医医院主任医师，出身中医世家，临证40余年，面对内科杂病多能守正创新，善用经方，活用经方。笔者有幸跟师学习，现将刘同坤运用经方治疗内科杂病验案四则整理分享如下，以飨同道。

上腹疼痛案

杨某，男，71岁，2024年8月17日初诊。主诉：上腹疼痛8月余，在多家医院的肝胆脾胃科治疗不效。患者查体有胆囊炎、萎缩性胃炎、低级别内瘤病变。现时有上腹疼痛、乏力、头晕，纳眠可，二便正常。舌质紫暗，苔薄白。

辨证：少阳太阴合病夹瘀。

方用小柴胡合桂枝茯苓丸加味：柴胡18g，黄芩10g，清半夏12g，党参20g，黄芪30g，桂枝12g，茯苓30g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁12g，枳实10g，浙贝母25g，夏枯草15g，山楂15g，甘草10g。10剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

8月31日二诊：自言腹痛消，乏力减轻，自感轻松许多。守上方继服7剂。

9月7日三诊：诸症消，饮食、二便可。偶有心下不适，欲加强调理。处方：法半夏12g，枳实9g，陈皮15g，苏叶9g，焦三仙各6g，甘草6g，自备生姜3片、大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

按 慢性萎缩性胃炎属于中医“胃脘痛”“吐酸”“痞满”“嘈杂”等范畴。病因与脾胃虚弱、情志失调、饮食不节、药物、外邪（如幽门螺杆菌感染）等多种因素有关，这些因素损伤脾胃，导致脾胃运化失司、升降失常而发生气滞、湿阻、寒凝、火郁、血瘀。临床表现为胃痛、胀满等症状，可分为本虚和标实两个方面。本虚的主要表现为脾阳虚和胃阴虚；标实的主要表现是气滞、湿热和血瘀。疾病的基本病机是脾虚、气滞，而血瘀是久病的重要病机，在胃黏膜萎缩发生发展乃至恶变的过程中起着重要的作用。

刘同坤认为患者肝郁气滞、气机失调、气滞血瘀。由于瘀血有形，故痛有定处；由于脉络不通，所以不通则痛。处方小柴胡汤合桂枝茯苓丸加味。该方用小柴胡汤和解少阳、疏肝和胃；用桂枝茯苓丸活血化瘀止痛、祛腐生机，加强血液微循环。加黄芪补虚，益气固表，增强免疫力，消除乏力；用夏枯草清肝泻火；枳实理气宽中、行滞消胀；浙贝母清热化痰、降泻肺气；山楂活血消积滞；甘草调和诸药。纵观全方，从肝胆入手，脾、肺、胃同步兼顾。

该案同时体现了《伤寒论》的和法、清法、补法、消法。用小柴胡汤既是和法也是清法。小柴胡汤专门用于治疗少阳病，可以调和表里、和解寒热、调和脏腑，是和法的代表方剂。然《伤寒论》104条言“伤寒十三日不解……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。这里仲景明确告诉我们小柴胡汤具有清解外邪的作用。所以小柴胡汤既是清热剂，可清解外邪、宣通上焦，又是健胃剂，可扶正达邪。用桂枝茯苓丸既是消法也是补法。桂枝茯苓丸活血化瘀，属于“八法”中的消法。同时也是补法，人体六腑的水谷运转不息，虽然局部充实，但不能闭塞不通或不畅。六腑以通为用，不通则痛或不通则病，通则痛减或通则不病。世人都知以参、茸为补，却不知以通为要。本案当中胃痛是由于气滞血瘀所致，瘀者，缓也，是水谷精微气血运行不畅。所以用桂枝茯苓丸活血化瘀，使胃肠之血瘀消除，从而达到补的目的，就是以通为补。

喜悲伤欲哭案

杜某，女，44岁，2024年10月26日初诊。主诉：失眠4月余，加重1月余。4月前因生气出现失眠，1月前加重。刻下：乏力，入睡难，易醒，多梦，醒后可入睡。无头晕头痛，无心悸。生气后胸闷，偶有胸骨后不适、自觉如物梗塞。情绪低沉、喜悲伤欲哭，偶有口苦，无口干，无汗出，平素腰膝冷，健忘，下午面色黄，头皮油腻，纳可，小便正常，平素大便干。舌紫，齿痕严重，苔薄白，脉沉弱无力。月经量少。

辨证：少阳阳明太阴合病。

方用小柴胡汤、百合地黄汤合栀子甘草豉汤加味：北柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，党参25g，麸炒枳壳10g，炒酸枣仁15g，龙骨15g，牡蛎30g，地黄30g，百合20g，栀子12g，淡豆豉30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

11月2日二诊：睡眠、情绪显著改善，胸闷消。仍乏力，腰酸。辨证：少阳阳明合病。守上方去栀子、淡豆豉，加杜仲、浮小麦。方用小柴胡汤、百合地黄汤合甘麦大枣汤加味：北柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，党参25g，麸炒枳壳10g，炒酸枣仁15g，龙骨15g，牡蛎30g，地黄30g，百合20g，炙甘草10g，生姜10g，大枣25g，盐杜仲20g，浮小麦30g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

按 患者主诉为失眠4月余，而主症都是情绪问题，抓住主症就等于抓住了问题的牛鼻子。喜悲伤欲哭者，是指本人未遇到伤心悲伤之事，却极易悲伤欲哭泣，不能自制。仲景治疗情绪疾病常用的方证有小柴胡汤、大柴胡汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤。本案用小柴胡汤方证对应。

心肺气虚则喜悲伤欲哭。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》言：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心。心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”这里明确地指出血气不足，无以奉心，心神失养，津液衰少，发为阳明狂病。可以导致无故哭泣，伴见心慌气短、多梦失眠、头晕眼花、咳嗽声低、舌淡脉弱等兼症。但仲景在此未言治疗的方子。

甘麦大枣汤主治脏燥阴虚喜悲伤欲哭。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》言：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”本证可导致情绪抑郁、呵欠叹息、心悸多梦、精神萎靡、脉细弱等兼症。

百合地黄汤主治虚热性精神疾病。类似精神情绪失常、精神分裂、神经衰弱、神经官能症的百合病。古人称其为百合病，一是因为以甘寒之百合来退其虚热；二是因为心主神明，心病则精神失常，而人身血脉皆通于心，即百脉合于一宗，故名百合病。所以《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》第1条百合病提纲所言：“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”百合地黄汤方证的煎服法为“中病，勿更服，大便当如漆”，这里明确告诉我们，本方解虚热并兼祛瘀血。

综上所述，归纳本案刘同坤对喜悲欲哭的治疗方法如下：一是在六经辨证体系指导下，以表里辨识疾病病位，以虚实辨别正邪盛衰，以寒热辨别疾病性质。二是临证时抓主证，以小柴胡汤为主方，合百合地黄汤或甘麦大枣汤，有是证，用是方。三是结合患者的主诉和兼症情况，如胃炎、返酸烧心、心慌气短、多梦失眠、头晕眼花、咳嗽声低、脾虚泄泻、腰酸背痛等兼症，加味适当的药物，如上述案例中加炒酸枣仁、龙骨、牡蛎、盐杜仲，有是症，用是药，兼症也是影响情绪变化的重要因素，不可忽视。

持续低热三个月案

邱某，女，27岁，2024年11月9日初诊。主诉：持续不明原因发热3月余。患者3个月前于午餐后出现发热，此后每天午餐后发热，体温37.3℃，持续到晚上10点，晨起体温降至正常，无汗出，无恶寒，无乏力。易感冒，干咳无痰，无咽痛咽痒，无体痛。情绪尚可，无口干口苦，纳可。睡眠时间较晚（凌晨0点至1点左右）。大便干，2~3日一行，小便黄。舌紫暗，苔薄白，脉细。仍在求学，有心烦症状。先后在省内外医院治疗，无明确诊断，无效果。

辨证：太阳病（营卫不和）。

方用桂枝汤：桂枝12g，白芍12g，生姜10g，大枣10g，炙甘草10g。7剂，浓煎，收汁，日服1次，晚睡前服用。

11月16日二诊：自言服药后效果显著，白天午后发热消失，发热时间缩短为天黑后到晚10点以前，约3小时，没想到如此便宜的小方剂竟产生奇效。刻下：夜间10点之前发热，偶有干咳。大便稍干，2日一行，小便可，颈部盗汗较多，近几日睡眠时间仍较晚（0点左右）。方证对应，守上方加地黄15g。煎服法同上，嘱其发热前半小时服药。

按 发热是指体温超出正常范围的临床最常见症状。《伤寒论》提到“发热”的条文共计103条，约占全书的四分之一，《金匮要略》中涉及到“发热”的条文也有34条之多。发热为外感热病与内伤杂病的主要症状。仲景所论发热，有“微热、身热、时发热”等多种不同称谓。本患者的发热情况就属于“时发热”，就是发热有定时。

《伤寒论》第54条言“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。这里“病人脏无他病”是指病与内脏无关，即病在表。“时发热，自汗出”提示定时发热汗出，病是间歇经久不愈，非其时则与无病之人一样。仲景告诉病因是“卫气不和”而致的营卫失调，故用桂枝汤燮理阴阳、调和营卫。

“先其时发汗则愈”非常有意义。有是证，用是方，时有是证，则先其时用是方，二诊加地黄，有是症，用是药，迎面治之，使药物功力专注于调和营卫，则汗自敛，热自退而病愈，此仲景又一定法。

此案证明桂枝汤在此发挥的作用是燮理阴阳、调和营卫的作用。不能理解为桂枝汤只是适用于太阳中风表虚证，而忽视这一点。桂枝汤的甘温能够助益胃气而生津液，使用桂枝汤必须以津液丧失为先决条件，它的作用是通过补充津液而解肌。表证的病机就是人体利用自身正气，欲通过出汗而祛除病邪。如果桂枝汤证出汗后而病不愈，足以证明正气力量不足以驱邪，所以汗出而病不愈，此时治疗不能用麻黄汤，还必须用养津养液的桂枝汤。

本案是解读第《伤寒论》第54条的典型医案，也对理解第23条的麻黄桂枝各半汤证、第25条的桂枝二麻黄一汤证内容非常有帮助，须相互参考阅读。桂枝汤不唯治太阳中风型的表证，也能针对常自汗出、时发热的营卫不和进行调治，桂枝汤专调营卫不和。如此则容易明白第23条、25条含义，全是由于桂枝汤能治定时发热而汗出的缘故。

头眩案

张某，男，58岁，2024年10月29日初诊。主诉：晨起头晕半月余。半月余前出现晨起无诱因头晕，伴乏力无精神，自感头似晕非晕，总感到睡不醒，活动后稍缓解。自觉头顶凉，怕冷，手足凉明显。口干欲饮水，时有心下不适干呕，持续1~2秒，无心下痞。腰酸痛，晨起僵硬，活动后缓解，左下肢小腿外侧憋胀感，偶有抽筋。眠可，食欲差，大便溏、每日2次，小便可。舌紫暗，苔黄厚腻（非染苔），有裂纹，脉沉弱无力。

辨证：太阳阳明合病夹饮（心下有水饮）。

方用苓桂术甘汤合泽泻汤加味：茯苓30g，桂枝12g，白术30g，泽泻20g，薏苡仁30g，干姜10g，姜半夏12g，煅磁石（先煎）50g，甘草10g，杜仲25g，自备大枣4个。7剂，自煎，日1剂，分2次温服。

11月5日二诊：自言服1剂后头晕减轻，7剂后明显好转，猛起身头晕消失，诸症大减或无，现仍时有头晕，身困。效不更方，守上方将白术易为炒白术。7剂，煎服法同上。

按 仲景对于头晕目眩的论述较多，可以概括为头眩、目眩与眩冒等，三者的临床表现基本相同，只是证情轻重有别而已，并无本质差别，故通常称为头眩。头眩是指视物昏花，自感头脑旋转，甚者昏仆倒地。患者的主证为头眩，辨为太阳阳明合病夹饮，方证为苓桂术甘汤合泽泻汤加味。《伤寒论》67条言：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》言“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。由是可知，本证是痰饮为患，“起则头眩”是胃有停水的一个主要证候，病位在胃在里，是水饮停于心下，治宜温阳蠲饮，以苓桂术甘汤合泽泻汤为主方，此为有是证，用是方。重镇潜阳促睡眠是治头眩的重要方法。患者眠差，心神不宁，惊悸症状显现，重用煅磁石镇静安神，平肝潜阳，清泻心肝之火，顾护真阴，镇摄浮阳，协助主方更好地消除头晕目眩，安定神志，此为有是症，用是药。综上，此案为水停胃部，取苓桂术甘汤合泽泻汤加味为基础方，祛湿利水以健胃，从而达到治头眩的目的。（朱建峰 河南省濮阳市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）