桂枝二越婢一汤证治验

纪某，女，76岁，2024年12月10日初诊。主诉：发热不退2天。2天前因受寒发热，自行服药后高烧不退，住院治疗，医院给予头孢、喜炎平、溴己新治疗，但不出汗、不退烧，遂患者要求中药治疗，邀笔者会诊。刻下：体温38.5℃，微恶寒，无汗。嗓子疼，轻微咳嗽，痰少。不欲饮食，小便不利，大便不干。苔薄腻微黄，脉浮细迟。

辨证：表邪未解，阳郁化热。

治则：微发其汗，兼清里热。

处方：桂枝15g，芍药15g，麻黄6g，石膏15g，甘草6g，大枣30g，生姜10g。3剂，水煎服。

12月12日，患者告知服用中药后周身出汗，体温平复，不恶寒，可下床活动。大便正常，小便利、色偏黄。口干，食欲不振。苔薄黄腻，脉细。因仍在住院，未继续予以中药治疗。

按 患者年已古稀，尺中迟弱，伤寒后体内郁热较炽，咽痛、小便不利之津液亏损症状已显，虽有太阳玄府闭塞之发热、恶寒、无汗，然不可贸然发汗，恐有亡阳之患，其服用退烧西药后不出汗、不退烧已是先兆。

《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”患者轻微恶寒，而发热、咽痛、不欲饮食、苔微黄等正是“热多寒少”的表现；脉浮细迟及一系列阴液匮乏症状正是“此无阳也”，当一方面以桂枝汤调和阴阳、云施雨布，一方面以越婢汤“攘外安内”，救已伤之阴液。患者虽中西医治疗混杂，然其烧退身凉应是中药起了关键作用。

关于桂枝二越婢一汤，“脉微弱者，此无阳也”为辨证之眼目。有医家释之以“无阳邪之太甚”，认为“表证罢为无阳”，其为寒邪束表日久郁而化热，从而呈表证不甚、邪气入里之势。然从临床实践来看，笔者更赞同河北已故名医赵桐先生之阐释，他认为：“此盖脉弱，阳气素虚而得太阳病者也。太阳病热多寒少，为表有邪，宜汗之矣。兹脉微弱，例在禁汗，故曰此无阳也，不可发汗，犹言阳气不充忌汗者也。而表邪又不得不汗，热多不得不清，汗凉又虞其虚，故以轻轻之桂二越婢一汤，一解表邪，一已热多，实桂枝之变法也。”（赵桐《伤寒述义》）紫极先生所见略同，其认为，“脉微则津液亏，烦躁则正气不足，此为无阳之兆……此伤寒无阳之证，虽有发热无汗，不当用麻黄汤，用之则亡阳。”（紫极《伤寒易玄》）

中医临证不能只着眼于病邪，还需时时关注病人正气之存量，在主客之间寻求解决问题之中道，从《伤寒论》中桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤可见中医辨证之至精至微，以及治病救人之中道智慧。（巩志宏 李源 河北省宁晋县草医堂中医门诊）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）