桃核承气汤治疗2型糖尿病案

2型糖尿病是以胰岛素抵抗和β细胞胰岛素分泌缺陷为特征的一类糖尿病，临床主要表现为慢性高血糖。桃核承气汤首见于《伤寒论》第106条，原文载其可疗“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂……外解已，但少腹急结者”，为临床常用之活血化瘀、通腑泄热方剂。本案基于经方方证辨证，用桃核承气汤治疗糖尿病患者。服药后患者出现明显的瞑眩反应，包括黑便、腹泻等，且患者症状均得以改善，空腹血糖从15～16mmol/L降低至7～9mmol/L，并在停药后得以维持。

患者男，48岁，2024年8月23日初诊。患者患2型糖尿病数年，晨起空腹血糖15～16mmol/L。患者诉未进行糖化血红蛋白、餐后血糖等检测，且未使用胰岛素及降血糖西药，现求中药治疗。刻下：两目黯黑，口唇紫黯。口渴，时有心悸、烦躁，大便干结（1日1～2次，1次10～20分钟，无特殊气味，大便质地、颜色无异常）。无发热恶寒、异常汗出、胸痛胸闷、胸胁疼痛、恶心呕吐。纳可，小便色黄，腰膝利。舌暗红，略胖大，中间干裂，苔白腻。两手脉弦实，左手脉位偏浮而右手脉位偏沉，左手脉较右手脉有力。左下腹按压痛（不按压则无痛）。

诊断：西医诊断为2型糖尿病；中医诊断为消渴病。

辨证：瘀血阻滞，肠腑不通。

治则：活血化瘀通腑。

方用桃核承气汤加减：桃仁20g，桂枝10g，肉桂5g，炙甘草10g，大黄9g，芒硝9g（冲服）。7剂，水煎服。嘱患者若出现黑便、腹泻等症状，为正常瞑眩反应，继续服用即可。

8月31日二诊：患者于8月24日中午第1次服药，服药后第1次排便略有黑便，下午大便则正常；第2次服药时左下腹不按压也有痛感，继续服药后自觉胸腔有物通过，检测发现心率降低至正常水平。服药期前2日出现腹泻现象，继续喝药后腹泻症状消失。服药后空腹血糖稳定在了7～8mmol/L。口渴、便秘症状明显改善。患者对药效颇满意，于是请求停药。

10月28日随访，患者空腹血糖已稳定在7～9mmol/L。

按 本案患者“两目黯黑”“口唇紫黯”的体征提示体内有瘀血，故辨证处方可考虑活血化瘀之类方剂，如大黄䗪虫丸、桃核承气汤、下瘀血汤及抵当汤等。舌诊未有用药明显指征，可根据面诊推知患者体内瘀血阻滞，津液输布障碍。口渴也提示津液代谢异常。烦躁、小便色黄提示有内热。心悸则为瘀血流滞血脉，致心脏代偿性心率加快以泵血行血。便秘提示肠腑不通，瘀血不得从大便而下。故可予以活血化瘀兼通肠腑泻热之方药，令瘀血从大便而去。两手脉弦实为瘀血阻滞气机。左右手脉差异提示局部有瘀血阻滞，血行不畅。

左下腹按压痛为桃核承气汤特异性的用药指征。南京中医药大学教授黄煌的《经方方证》记载桃核承气汤的方证为“少腹急结，其人如狂”。“少腹急结”为脐两侧下腹部的不适感，包括疼痛、胀满、拘挛及按压腹肌硬，或见局部包块、条状物。《腹证奇览》则认为桃核承气汤腹证为“左脐旁自天枢附近二三寸间，以三指按摸之，有结块状，重按则痛甚，且觉向上引”。这与上文相比更强调“瘀血多在左”。“其人如狂”，黄煌解释为狂躁不安、头痛、头昏、失眠、情绪激动，甚至精神错乱，或记忆力下降、注意力不集中等，与本案患者“时有烦躁”对应。

综合来看，患者属于桃核承气汤方证，故予之。因患者属于“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白”之年，肾气渐虚，故将原定之桂枝15g改为桂枝10g与5g肉桂，取其温肾阳之意。其余药物均按原方。

服药后患者出现典型的瞑眩反应，瘀血从大便而去，故见黑便。瘀血除后，血脉运行通畅，因此心率降低。左下腹按压不疼痛亦为排病反应，为机体正气欲通利左下腹之肠道，属于一过性症状。大黄、芒硝通下，故见腹泻，服药数天后瘀血得除，下无可下，故腹泻自止，且二药已改变患者胃肠道状态，因此便秘得以改善。

方证辨证，重在调整患者当时的身体状态，扶正祛邪，恢复机体阴阳平衡。如果发现患者出现某方方证，医者亦处方精准，即可纠正患者阴阳失衡状态，表现为症状、体征的减轻与消除，以及异常生理、生化、病理指标得以改善或恢复为正常水平。本案治疗中，笔者未围绕患者糖尿病处方用药或者参考现代药理开具降血糖中药，而是以“少腹急结，其人如狂”作为主要辨证要点，选相应的桃核承气汤治疗。方证相应，在改善症状的同时，亦能降低患者血糖，清除血中之血毒。（孔令源 王瑾  山东中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）