从开阖枢角度论治病毒性肺炎案

甲流属于中医“肺瘅”等范畴。笔者从开阖枢角度诊治一例甲流并发病毒性肺炎患者，效果明显。现整理如下。

郭某，男，92岁，2025年2月2日入院，节气：大寒，运气特点：甲辰年，土运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，终之气，主气太阳寒水，客气太阴湿土。发病运气特点：甲辰年，土运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，终之气，主气太阳寒水，客气太阴湿土。体质特点：壬申年，木运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，终之气，客气厥阴风木，主气太阳寒水。主诉：咳嗽伴发热2天。患者2天气前受凉后出现咳嗽，痰少，以干咳为主，伴发热，最高体温39.5℃，怕冷，鼻塞流涕，头晕，乏力，无心慌胸闷，无胸痛，无全身酸痛，无关节疼痛等症，遂于2月1日至急诊就诊，当时体温39.5℃，不适症状同前，完善相关检查。诊断考虑病毒性肺炎、甲流，予口服“复方愈酚喷托那敏糖浆、克感利咽口服液、布洛芬混悬液、磷酸奥司他韦胶囊”治疗，病情好转不明显，现进一步寻求中医药治疗。

刻下：神志清楚，精神尚可，面红，发热，咳嗽，痰少，以干咳为主，鼻塞流涕，少许汗出，头晕，乏力，无心慌胸闷，无胸痛，无全身酸痛，无关节疼痛等症，无腹胀腹痛，口干欲饮，口苦，纳可，眠一般，大便调，小便黄，夜尿2次。舌质红，少津，苔黄厚腻燥，脉弦滑，寸脉浮。查体：双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

诊断：中医诊断为肺瘅（太阳少阳合病）；西医诊断为病毒性肺炎、甲流。

病机分析：太阳表邪未解，循经入里化热，肺失宣肃。

治则：枢少阳，开太阳，清热祛邪。

方用柴胡桂枝汤加味：柴胡40g，黄芩15g，桂枝15g，炙甘草10g，赤芍15g，大枣15g，党参15g，法半夏20g，龙骨15g，牡蛎15g，生姜15g，大黄后下10g，桑白皮30g。4剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。

2月6日二诊：患者神清，精神可，面红，头晕，乏力，腹痛腹泻，共解稀水样便8次，便后肛门灼热感，口干欲饮，无发热，无咳嗽咳痰、胸闷胸痛等不适，小便黄，夜尿3次。睡眠一般，梦话多。舌质红，少津，苔薄黄腻，脉弦滑，右寸关明显。查体：心肺无明显异常。复查甲流抗原阴性。病机分析：少阳邪热与在里之湿相结，内迫阳明，火盛而上冲头面，湿热下迫大肠。治法：枢少阳，阖阳明，清热利湿。方用奔豚汤加减：葛根40g，黄芩20g，生姜15g，清半夏20g，赤芍15g，大枣15g，桑白皮30g，炙甘草15g。4剂，每日1剂，水煎服，分2次温服。经过治疗，患者病情好转，守方带药出院，门诊随诊，复查相关检查指标均恢复正常，生活正常。

按 患者为老年男性，以“咳嗽伴发热2天”为主诉入院，四诊合参，当属中医学“肺瘅”范畴，证属“太阳少阳证类”。缘患者不慎受凉，外邪侵袭，正邪交争，肺金受邪，发为此病。正邪交争，耗伤正气，故见乏力；风寒之邪袭表，故见鼻塞流涕，汗出，头晕；正邪交争于表，正气欲祛邪外出，故见发热；太阳表邪不解，循经入里化热，少阳枢机不利，表里同病，故见口干口苦；里有郁热，故见小便黄；里热熏蒸头面，故见面红；太阳不开，肺失宣肃，故见咳嗽咳痰；舌质红，少津，苔黄厚腻燥，脉弦滑，寸脉浮，均为太阳不开少阳郁热之象。综上，本病病因为外邪侵袭；病位在太阳、少阳；病机为太阳表邪未解，循经入里化热，肺失宣肃；病性以标实为急。

方选柴胡桂枝汤加味以枢少阳、开太阳，清热祛邪。柴胡桂枝汤条文见《伤寒论·辨太阳病脉证并治法下》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤，是小柴胡汤合桂枝汤各半组成，方中柴胡、黄芩同用，能和解少阳，以除少阳之邪；桂枝配芍药调和营卫，以解太阳之邪；柴胡、桂枝二药相伍，还可以通阳解表；人参、甘草益气扶正；半夏、生姜和胃降逆；大枣益气补中。同时，患者存在阳明湿热的病机，故在原方基础上，加龙骨、牡蛎以增加右路潜降之力；加大黄以通腑降浊，清热祛湿；加桑白皮以清热泻火、养阴生津。诸药合用，共奏和开太阳、枢少阳、阖阳明之功。服药后，患者热退，诸症皆好转。二诊时，病情好转，病机未发生变化，故守方续进。三诊时，太阳表邪已解，少阳邪热与在里之湿相结，内迫阳明，火盛而上冲头面，湿热而下迫大肠。处方调整为奔豚汤化裁以枢少阳，阖阳明，清热利湿。在病机方面的论述上，《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》曰：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”针对不同病因导致的奔豚病进行论治，仲景分别选取了奔豚汤、桂枝加桂汤以及茯苓桂枝甘草大枣汤三个方。本案选取奔豚汤，条文见《金匮要略·奔肠气病脉证治第八》：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”该方由黄芩、芍药、当归、川芎、甘草、半夏、生姜、葛根、桑白皮（代替甘李根白皮）组成。方中桑白皮、半夏，降气化痰，化饮补津。半夏、生姜，含小半夏汤义，和胃降逆，制化冲逆之寒饮。黄芩、白芍、甘草，含黄芩汤义，降火柔肝，补养津液。葛根、芍药、甘草，合芍药甘草汤格局，柔肝缓急，增津舒筋。案例治疗思路清晰，主次分明，先后有序，疗效显著，临床上有值得借鉴之处。（黄洁春 广东省中医院  熊 苗 南方医科大学南方医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）