防己地黄汤加减治验五则

防己地黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。原方剂量及服法为：“防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草一分。上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁。生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁和，分再服。”此方有滋阴凉血、祛风通络（或祛风安神）的功效，所针对的病机为血热阴虚、风阻经络（或风扰心神），主要用于风湿性关节炎或类风湿关节炎、失眠等病症。笔者临证应用此方治疗痹症、不寐等略有心得，现整理验案五则，分享如下。

案一

张某，女，49岁，农民，2016年7月4日初诊。主诉：全身关节肿痛半个月。双侧肘、膝、踝、手指关节肿热痛，不红，伴发热不恶寒半月，体温波动在37.9~39.5℃之间。7月1日在某医院检查示：血沉130mm/h（参考值0~20mm/h）；超敏C反应蛋白188.58mg/L（参考值0~20mg/L）；类风湿因子、抗链球菌溶血素O均正常。二便饮食尚可。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

诊断：热痹。

方用防己地黄汤合麻杏苡甘汤加减：桂枝20g，防己20g，防风10g，生地黄40g，麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，甘草15g，生姜3片，大枣5枚。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

7月13日二诊：服上方后，体温最高时39℃，昨日37.7℃，关节痛减，另时有荨麻疹。处方：桂枝20g，防己20g，防风10g，生地黄50g，知母30g，生石膏30g，麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，甘草15g，生姜3片，大枣5枚。7剂，煎服法同前。

8月3日三诊：已不发热，关节痛再减，右足踝仍肿。上方加炒苍术15g、黄柏12g。14剂，煎服法同前。

8月10日四诊：上方尚有7剂未服，因他事前来就诊。未再发热，关节肿痛大减。处方：生地黄50g，桂枝20g，防己10g，防风10g，知母30g，生石膏30g，麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，炒苍术15g，黄柏12g，甘草15g。10剂，煎服法同前。

后患者未来复诊，2017年2月12日电话随访，言其服中药后诸症消失，未再发。

案二

李某，男，72岁，退休教师，2016年9月12日初诊。主诉：腰部及四肢关节疼痛近1年。患者2015年2月16日因颈肩部剧痛，双肩关节疼痛，双膝、腰部疼痛，阵发性心悸胸闷，住院治疗。检查：HLA-B27（+）；血沉27mm/h；C反应蛋白12.47mg/L；类风湿因子（-）；抗链球菌溶血素O（-）；心电图提示频发房性期前收缩、完全性右束支传导阻滞。经治疗病情缓解而出院。2016年8月3日，诸症复发又入院治疗。入院诊断：强直性脊柱炎，冠心病，高血压。检查：HLA-B27（+）；血沉104.00mm/h；C反应蛋白33.87mg/L。住院期间请笔者会诊。刻诊：颈肩部疼痛，拉直双臂、锁骨下则疼痛加重，左侧为甚。颈椎、双肩关节活动受限，不能上举、屈伸。双膝、腰部疼痛。肩腰膝关节疼痛处发热，不红肿，汗出，足踝则肿痛。便秘。舌质红，苔黄，脉弦滑。

诊断：历节病。

方用防己地黄汤合防己黄芪汤合白虎桂枝汤加减：黄芪60g，白术20g，防己20g，桂枝20g，生地黄30g，防风10g，知母30g，生石膏30g，青风藤30g，甘草15g。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

10月10日二诊：诸症大减，大便仍干。处方：黄芪60g，白术20g，防己20g，桂枝20g，生地黄60g，防风12g，知母30g，生薏苡仁30g，青风藤30g，甘草12g。10剂，煎服法同前。

10月21日三诊：诸症基本消失，续服上方15剂巩固疗效。

后于12月27日电话随访，言其服中药后，诸症未再反复。

按 上述均属热痹范畴，均用防己地黄汤治之，案一以发热、关节肿痛为主，故合麻杏苡甘汤；案二以颈肩腰膝汗出、足踝肿为主，故合防己黄芪汤、白虎桂枝汤。他们的辨证要点是：患处疼痛发热或红肿热痛，便秘，舌质红。关于方中之生地黄，《神农本草经》云其“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良”，说明生地黄不仅能滋阴凉血，还能除痹通经。另据《中药大辞典》中干地黄临床报道，“治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎取干地黄3两……试治风湿性关节炎12例……类风湿关节炎11例”疗效较好，并说“据观察，地黄具有抗炎作用……与肾上腺皮质激素有相似之处”。

案三

张某，男，68岁，退休干部，2005年4月14日初诊。主诉：失眠15年。烦躁失眠，现每晚服艾司唑仑4片，可睡1个多小时，便秘。舌质红乏津，苔薄少，脉浮。

诊断：不寐。

方用防己地黄汤合酸枣仁汤加减：生地黄60g，防风10g，防己10g，桂枝3g，知母20g，川芎10g，茯苓12g，炒酸枣仁12g，竹茹20g，夜交藤30g，甘草15g，小麦30g，大枣5枚。7剂，每日1剂，水煎服，分2次服。嘱其逐渐减少艾司唑仑用量。

4月20日二诊：艾司唑仑减至2片，可睡4小时，大便每日1次。续服上方20剂，并逐渐减停艾司唑仑。20剂后睡眠基本恢复正常。

案四

李某，男，37岁，工人，2012年10月6日初诊。主诉：失眠、抑郁半年。患者因失眠、焦虑或抑郁或无故发笑半年，在当地某医院诊断为抑郁症，用西药利培酮等治疗3个月，症状减轻，但因肝功能异常而停服西药。现失眠（每晚睡3小时左右），心烦，焦虑不安，心情抑郁，记忆力下降，头昏，大便干。舌质红，苔薄白，脉弦数。

诊断：不寐。

方用防己地黄汤合酸枣仁汤：生地黄40g，桂枝10g，防风10g，防己10g，知母20g，茯苓15g，川芎10g，炒酸枣仁12g，制远志10g，栀子10g，淡豆豉20g，淮小麦30g，甘草15g，大枣5枚。20剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

11月2日二诊：前症大减，化验肝功能较前好转，上方加柴胡12g、黄芩10g、黄连6g。共服60剂，此后其家人来看病，云服上方后诸症消失，已正常工作。

案五

翟某，女，65岁，退休干部，2015年1月19日初诊。主诉：失眠、多梦伴双下肢麻木4年。患糖尿病20年，近4年出现失眠、多梦、耳鸣、双下肢麻木。2个月前因左膝关节疼痛行人工膝关节置换术，其后失眠加重。现失眠（每晚仅睡2小时），多梦，双侧耳鸣，便秘（3~4天1次），小便、饮食尚可。双下肢麻木，左膝关节以下肿痛。平时注射胰岛素加口服降糖西药，血糖控制在8mmol/L。舌质红，苔薄白乏津，脉弦。考虑气血瘀滞，先用经验方三合汤（当归芍药散、防己黄芪汤合鸡鸣散）加减：当归15g，川芎10g，白芍20g，苍术30g，茯苓15g，泽泻30g，紫苏叶12g，木瓜12g，大腹皮12g，黄芪60g，防己12g，葛根30g，金银花20g，玄参20g，黄连10g。10剂，每日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时，分2次服。

3月13日二诊：服上方后下肢麻木及肿痛均减轻，但失眠多梦及耳鸣不减，大便干，2天1次，舌脉同前。考虑为防己地黄汤合酸枣仁汤证，处方：生地黄60g，桂枝10g，防己10g，防风10g，知母30g，炒酸枣仁15g，川芎10g，淮小麦30g，夜交藤30g，当归15g，黄连10g，甘草10g。7剂，煎服法同前。

3月20日三诊：每晚能睡5个小时，耳鸣亦减，仍多梦，大便仍2天1次。上方生地黄加至80g，另加柴胡12g、黄芩10g、川楝子12g。10剂，煎服法同前。

3月30日四诊：失眠、多梦、耳鸣均愈，下肢麻木也较前减轻，大便每日1次。再服三诊方10剂巩固疗效。

按 《普济方》载防己地黄汤“治言语狂错，眼目霍霍，或言见鬼，精神昏乱”，结合《金匮要略》防己地黄汤条文所述，都说明该方是治疗精神神经方面病症的方剂。《诸病源候论·风病诸候下·风狂病候》：“狂病者，由风邪入并于阳所为也。风邪入血，使人阴阳二气虚实不调，若一实一虚，则令血气相并。气并于阳，则为狂发，或欲走，或自高贤，称神圣是也。”上述3例虽均未出现狂躁，但失眠较重，病机均为血热阴虚、风扰心神，故均用防己地黄汤合酸枣仁汤加减。案五因合并糖尿病神经病变的下肢麻木，故初诊用笔者常用治疗糖尿病神经病变的三合汤加减，但失眠不减，说明药不对症，故二诊即改为防己地黄汤合酸枣仁汤加减，终使诸症消失。（李发枝  河南中医药大学第三附属医院，作者李发枝系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）