三阶固本法治小儿慢性鼻炎

慢性鼻炎是小儿临床常见病，常与肺脾气虚、卫外不固等因素密切相关。笔者临床治疗此类患者过程中，总结了温阳散寒通窍、健脾益气固本、调和营卫敛汗的三阶固本法，治疗中内外兼施，内服汤药随证化裁，外配足浴温通经络，辅以饮食调护，层层递进，标本兼顾，可快速缓解鼻塞症状，又可稳固脾肺阳气，杜绝复发，常收良效。现总结一例病案如下，供同道参考。

患儿，男，9岁。2025年5月8日初诊。主诉：受凉易鼻塞多年，新发3天。现病史：患儿3天前开始出现鼻塞，少量清鼻涕。平素受凉或食凉后易鼻塞、咳嗽，干咳少痰，冬季手足冰凉，睡前头汗、烘热，盗汗，睡眠安，情绪可，纳一般，腹胀，大便偏稀，小便调。患儿形体偏瘦。舌淡红，苔中黄白稍腻，脉沉细。既往史：慢性鼻炎，鼻甲肿大。

辨病：鼻窒（肺气虚寒）。

治法：温阳散寒，健脾实卫。

方用麻黄附子细辛汤加减：麻黄5g，黑顺片（先煎）5g，细辛3g，干姜8g，甘草6g，银柴胡10g，防风8g，五味子10g，乌梅6g，僵蚕8g，甜叶菊3g，米炒党参12g，炒白术10g，茯苓10g。5剂，日1剂，水煎服，分2次服。

5月13日微信随访患儿母亲，诉服药后鼻塞减轻。

5月28日二诊：服用上方后鼻塞明显好转，睡觉汗出明显改善，烘热减轻，纳一般，腹胀消失，二便调，仍食凉易咳嗽、受寒易鼻塞。嘱其禁忌生冷。守初诊方加皂角刺15g，7剂，煎服法同前。上方药渣加艾叶20g再煎，足浴。

6月4日三诊：鼻塞改善，余症尚可，舌脉同前。守二诊原方，7剂，煎服法同前。足浴法同前。

6月12日四诊：自觉诸症大有改善，称“舒服很多”。上方米炒党参加至15g，加黄芪10g，7剂，煎服法同前。足浴法同前。

按 本案患儿鼻塞反复，遇寒即发，其核心病机为肺气虚寒。肺开窍于鼻，主宣发卫气于肌表。患儿肺气素虚，宣肃失职，寒邪外袭，直中肺窍，致鼻塞清涕。其脉沉细，舌淡红，苔中黄白稍腻，即阳气不足，寒湿内滞，中焦运化不力，寒湿微郁而化热之象。其兼症亦环环相扣，印证病机。受凉易咳、食凉易咳，乃因肺中虚冷，不耐寒侵，气机不利。《诸病源候论》云：“肺主气，候皮毛。气虚为微寒客皮毛，入伤于肺，则不足，成咳嗽。”腹胀、纳一般、大便偏稀，系脾气亏虚，运化失健。《脾胃论》有脾胃虚则九窍不通之论，脾土生肺金，中焦虚馁，土不生金，则肺气更虚，鼻窍失养壅塞。冬季手足冰凉、睡前头汗烘热、盗汗，此矛盾症候，揭示营卫不和、卫阳不固之机。阳虚不能温煦四末，故手足冰凉；卫阳虚弱，固摄无权，加之入睡后卫阳入里，营阴失守，虚阳浮越，故见头汗、烘热、盗汗。本案实以肺气虚寒为标、脾气亏虚为本，兼有营卫失和。此即“邪之所凑，其气必虚”之理在鼻窒中的具体体现。

针对上述核心病机，确立温肺散寒以通窍、健脾益气以固本、调和营卫以敛汗的立体治法。急则治标，首当驱逐盘踞肺窍之寒邪，恢复肺气宣肃之职，此乃开闭通塞之要务。缓则图本，通过健运中焦，补益脾气，使气血生化有源，上输于肺，肺气得充，卫外得固，方能抵御外邪，杜绝鼻窒反复发作之根。针对营卫不和之兼证，需调和阴阳，固护卫表，收敛浮越之阳与失守之营阴。三法并行，标本兼顾，共奏温阳固本、通窍止涕、调和营卫之功。

首诊方中复方协同，层次分明，共奏三阶固本之功。首先，用麻黄附子细辛汤合甘草干姜汤温阳散寒通窍。麻黄附子细辛汤峻猛辛烈，直捣寒邪巢穴，温通闭塞之鼻窍；甘草干姜汤温养中上二焦之阳，使散寒不伤正，温阳有根基。其次，用过敏煎祛风脱敏止嚏。银柴胡，性凉质轻，可清泄肺肝之郁热、疏风透邪；防风，为风药中之润剂，辛甘微温，可祛风解表、胜湿止痛。二者配伍，一凉一温，相制相成，共奏疏风解表、透邪外出之功，针对鼻鼽遇风冷易作之特性，亦合“风为百病之长”之训。五味子酸温，敛肺气，滋肾阴，宁心神；乌梅酸平，敛肺生津。二者在大量辛温宣散药中，有散中寓收之意，一则防辛散温燥之品耗伤气阴；二则收敛肺气，固摄津液，减少清涕分泌；三则取酸甘化阴之意，稍制全方温燥之性，使温阳而不燥烈。再次，用四君子汤健脾益气固本。党参、白术、茯苓、甘草健运中焦，补益脾气，振奋脾阳。脾土健旺，一则气血生化有源，上输于肺，使肺气充沛；二则运化水湿得力，痰饮无由生，鼻窍得清阳充养；三则卫气源于中焦，脾气足则卫气充，肌表得固，御邪有力。此乃治疗肺气虚寒之根本保障，亦是杜绝复发之基石。此外，加僵蚕，祛风解痉，化痰散结，通络止痛。此处用之，其意有二：一者助防风、银柴胡祛风解痉，缓解鼻黏膜因风寒刺激或过敏反应所致之痉挛水肿；二者取其化痰散结通络之力，针对患儿既往鼻甲肿大之有形结滞，促进局部气血流通，消散郁结。诸药合用，温散而不燥烈，补益而不壅滞，祛邪兼顾扶正，治标不忘固本，共奏温肺散寒、健脾益气、祛风通窍、调和营卫、散结消壅之效。

二诊药后主症（鼻塞）显著减轻，关键兼症（汗出、烘热）明显改善，腹胀消失。说明初诊方温阳散寒通窍、健脾益气固卫初见成效。然“食凉易咳，受寒易鼻塞”未除，提示脾肺阳气虽得温煦，根基仍欠稳固，卫外抗邪之力尚待加强。故守方基础上，双管齐下：内服方加皂角刺，锐利走窜，其可搜风、拔毒、消肿、排脓、通窍。此处重用，取其攻坚散结、通络透窍之专功。患儿素有鼻甲肿大，乃寒邪久羁、痰瘀互结于鼻络之征。皂角刺能深入血络，破结消壅，疏通鼻窍深处之郁滞，直捣病巢。此乃在初诊温阳散寒基础上，针对有形之结采取的通络散结法。并增足浴方，艾叶为纯阳之草，辛温苦燥，芳香透达，善于温中、逐冷、除湿，行血中之气、气中之滞。足部为足三阴三阳经气汇聚之处，涌泉穴更属肾经井穴。以艾叶煎汤足浴，借助其温热药力与辛散之性，通过足部经络腧穴，内温脾肾之阳，外散肌表之寒，通行气血。此法协同内服汤药，强化温阳散寒、固卫御邪之力，内外合治。三诊鼻塞持续改善，余症尚可，病势平稳向好。故效不更方，巩固疗效。此阶段重在守方徐图，使药力持续积累，进一步消散结肿，巩固阳气。四诊患儿自觉“舒服很多”，整体状况持续改善。此时主症已缓，有形之结渐消（鼻塞改善），治疗重心由祛邪通窍向益气固本转移。米炒党参加量以增强补中益气、健脾养胃之力，使土气厚而金气自旺，肺卫得养。加黄芪大补脾肺之气，协同四君子汤，培土生金之功更著；亦能实卫固表，针对患儿素体卫外不固之根本；还可升举清阳，上达鼻窍，助鼻窍清阳充养而功能自健；其利水消肿之功，对鼻甲黏膜之水肿亦有助益。

此外，嘱其禁忌生冷，亦不可忽视。生冷瓜果、冰饮等物，其性阴寒，易直折中阳。《黄帝内经》明训“形寒饮冷则伤肺”，患儿本即脾肺阳虚，中焦运化力弱，若进食生冷，则重伤脾阳、上损肺气、内生寒湿，削弱药效。儿童鼻窒反复难愈者，多非单纯鼻窍局部之疾，其根常在脾肺阳气虚馁，卫外抗邪无力。治疗若仅着眼于通窍散邪，往往取效一时，易于反复。当立足整体，深究其本，以温阳固本为主。分层论治，次第推进，初期温散开闭为先导，中期通络消结为深入，后期益气固表为收功，药随证转，因势利导，步步为营。内外兼施，药食同调，内服汤药与外治足浴协同增效，药物治疗与生活禁忌（远寒凉）相辅相成。（张磊  广东省惠州市南同国医馆门诊部）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）