医疗保险本科专业发展设想

安徽中医药大学医疗保险本科专业历史悠久，最早可追溯至2003年设立的中西医临床医学（医疗保险）。随着社会对医疗保险专业人才需求的不断变化，该专业于2013年调整为保险学（医疗保险），并于2023年正式更名为医疗保险专业。目前，医疗保险专业在校学生总数为215人，形成了稳定且持续发展的专业规模。医疗保险系现有专职教师6人，兼职教师1人。

多年来，安徽中医药大学医疗保险专业坚持立德树人，旨在培养掌握社会保障基本理论、专门知识和专业技能，具备公共服务意识，掌握公共管理、经济学与医学的基本知识和实际应用能力以及创新创业能力，能在医疗保障局、医保经办机构、医疗卫生机构、商业保险公司和养老服务与管理机构从事医保经办、基金监管、价格调整、待遇保障、药品耗材采购管理、保险核保与理赔、医药卫生管理等方面工作的复合型、应用型专门人才。

发展医疗保险专业的必要性

医疗保障是民生保障的重要基石。随着健康中国战略的深入实施和医保制度改革的持续推进，医保领域对具备医学、保险、管理交叉知识的复合型人才需求日益迫切。

突破传统学科壁垒，构建复合型知识体系

当前医疗保障领域面临基金监管精细化、待遇保障精准化、医药服务管理智能化等新挑战，要求从业人员既懂医学临床逻辑，又通保险精算原理，更需掌握政策制订与执行能力。通过课程融合，可打破医学、保险、公共管理学科间的壁垒，形成“医学基础+保险实务+政策分析”的三维知识结构，增强学生解决实际问题的能力。

提升就业核心竞争力，适应行业转型需求

据调研，医疗保障局、商业保险公司等用人单位普遍反映，毕业生在医保政策解读、基金风险防控、医药价格谈判等核心岗位上存在能力短板。系统化引入医保知识课程，能使学生提前掌握DRG/DIP支付改革、医保目录调整、带量采购等前沿实务，显著提升就业适配性与职业发展空间。

发挥中医药特色优势，服务医保改革实践

作为中医药院校，安徽中医药大学在中医诊疗成本测算、中药医保准入评估、中医适宜技术支付标准制订等领域具有独特优势。将中医药特色融入医保课程，可培养既懂传统医学价值又通现代医保规则的专业人才，为完善具有中国特色的医疗保障体系提供智力支持。以下笔者以安徽中医药大学为例，探讨该校医疗保险专业在“十五五”期间的发展构想。

“十五五”期间发展的建议

构建“政策—技术—中医药”三位一体课程体系

一是开设医保政策分析与制度设计课程，聚焦医保目录动态调整机制（如国家医保谈判药品准入规则）、DRG/DIP（按病组/病种）支付方式改革实施路径，通过模拟省级医保目录调整听证会、分组测算DRG权重系数等实战案例，强化政策解读与制度设计能力。二是增设医保大数据分析与决策、人工智能与医保监管课程，引入Python（一种高级编程语言）医保数据清洗、逻辑回归模型构建医保欺诈预警系统等实操项目，配套医保结算系统、DRG分组器、智能欺诈识别软件等工具，培养学生数据驱动决策与智能监管能力。三是开发中医服务项目成本测算、中药医保准入评估课程体系，针对针灸、推拿等非药物疗法，研究其成本构成、疗效价值与医保支付标准，解决中医项目医保定价技术难与标准缺的核心问题。

打造双轨制师资提升体系

外部专家提升方面，聘请省级医保局待遇保障处与医药服务管理处、三甲医院医保办主任、保险公司地区经理担任客座教授，每学期授课不少于16学时，重点解析医保基金监管案例、商业健康险产品设计逻辑及DRG/DIP改革对医疗机构的影响。内部教师实践层面，选派青年教师到医保局、商业保险公司核保部挂职6个月，直接参与医保飞行检查、核保理赔审核等业务。定期组织教师参加“医保政策解读”“大数据分析工具”“医疗成本测算方法”等专题培训，形成“政策+医学+技术”跨学科教学团队。

建设校内外综合实践平台

建设“医保综合实训中心”，配备医保结算系统、DRG分组器等。与省医保局共建医疗保障政策研究基地，承接医保目录调整、支付方式改革等课题，学生参与数据收集、政策模拟与效果评估。在三甲医院设立“医保实践工作站”，学生轮岗参与医保审核、价格谈判等岗位，将实践成果纳入毕业设计考核。组建由医保专家、临床医师、数据分析师构成的科研团队，联合申报医保领域国家级科研项目，重点攻关“中医适宜技术支付标准优化”“AI医保欺诈识别模型开发”等课题，推动教学成果向政策工具转化。

加强学科交叉建设，成立医改PI（首席研究员）团队

一是打造中医药+管理科学与工程交叉学科。二是建设六大数据库，分别是医疗数据库、医保数据库、健康科学（养老与服务管理）数据库、十大皖药示范基地、安徽省医药制药企业数据库、亳州中药材交易中心数据库。三是组织全国或全省的教学、科研会议，或者承办全省创新创业竞赛。四是定期邀请专家作学术报告，尤其是方法论的辅导。

引进高层次人才，开展有组织科研

安徽省教育厅医保知识进课程政策要求临床类专业都要开设医疗社会保障通识课程。一旦政策启动，医疗保险系年均将增加1000学时。届时需要更多医保专业教师投入教学工作，建议引进博士2~3人，要求积极申报国家级课题。建议系部人员结合研究方向确定后续工作任务，开展有组织科研，坚持围绕以下十二大方向开展学术研究：医保支付方式改革、中医优势病种按疗效价值付费研究、中医医疗服务项目定价与调价研究、公立医院高质量发展研究、县域医共体建设成效评价研究、基本公共卫生服务均等化研究、以公益性为导向的公立医院改革体制机制研究、以公益性为导向的公立医院投入与产出的评价研究、长期护理保险政策研究、中医药健康服务大数据平台构建与政策仿真研究、基于多源数据的中医药健康服务治理体系研究、商保与医保融合发展研究。