心脾气血两虚者用归脾汤

归脾汤出自南宋严用和《济生方》，有补益心脾、宁心安神之功，主治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。原书载其组方及用法为：“白术、茯神（去木）、黄芪（去芦）、龙眼肉、酸枣仁（炒，去壳）各一两，人参、木香（不见火）各半两，甘草（炙）二钱半，上㕮咀，每服四钱，水一盏半，生姜五片，枣子一枚，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。”至明代薛己《正体类要》，在上方基础上加当归、远志，使之成为目前常用的归脾汤，主要针对的病机是心脾气血两虚。笔者临床用的是《正体类要》归脾汤，主要用于治疗抑郁、不寐、胸痹心痛（冠心病心绞痛、冠心病频发期前收缩、冠心病合并桥本甲状腺炎）等，疗效颇佳，现整理验案如下。

郁证

案一

王某，女，46岁，2012年5月26日初诊。主诉：心情低落1年。患者自述近1年来心情低落，对周围事物兴趣丧失，闷闷不乐，易疲劳，常出现幻觉、妄想，有自杀倾向，夜晚恐惧，失眠。就诊于当地医院精神科，诊断为抑郁症，服用盐酸舍曲林后症状减轻，但停药后症状反复。刻诊：患者心情低落，懒言少语，焦虑心烦，心中悸动，常烘热汗出，头晕沉，口干，月经量多。舌质淡，苔薄黄，脉沉细。

方用归脾汤加减：党参20g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归20g，茯苓20g，制远志10g，炒酸枣仁20g，广木香6g，龙眼肉20g，熟地黄20g，淮小麦30g，夜交藤30g，黄柏10g，炙甘草15g，大枣10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

6月2日二诊：服上方后诸症均减轻，继服上方20剂。

后因他病来诊时告知，服上药20剂后心情渐佳，焦虑、抑郁、妄想、失眠等症状均消失。

案二

张某，女，38岁，2014年5月20日初诊。主诉：心情抑郁，悲伤欲哭2年。患者2年前因生气出现情志抑郁，悲伤欲哭，不思饮食，倦怠乏力，少气懒言，头晕耳鸣。1年前在当地市医院诊断为抑郁症，服用氟哌噻吨美利曲辛片半年，诸症不减。刻诊：抑郁心烦，喜静，闻声易惊，眠差多梦，倦怠乏力，少气懒言，头晕耳鸣，喜悲伤欲哭，头皮紧，纳差。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

方用归脾汤加减：党参15g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归12g，茯苓15g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香10g，龙眼肉12g，淮小麦30g，夜交藤30g，葛根20g，泽泻20g，炙甘草12g，大枣5枚。12剂，日1剂，水煎，分2次服。

6月9日二诊：服上方后诸症均减，近来干呕，头冷，继服上方，葛根、泽泻加至30g，另加清半夏20g。再服上方20剂。

6月30日三诊：自诉心情舒畅，抑郁心烦、少气懒言等症状已全部消失，续服上方10剂巩固之。

案三

李某，女，40岁，2014年7月9日初诊。主诉：产后浑身不适1年。患者1年前产后出现上腹冷，全身恶风，背沉紧或背热如火烤，头目不清，倦怠乏力，情绪抑郁，喜静恶动。就诊于某省级医院，诊断为抑郁症、神经官能症，经治疗效不佳。刻诊：自觉上腹冷，全身恶风寒，心烦，抑郁，头目不清，倦怠乏力，背拘紧或热，月经延后，经期失眠头痛。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

方用归脾汤加减：党参20g，炒白术15g，炙黄芪40g，当归15g，茯苓15g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香10g，龙眼肉12g，淮小麦30g，夜交藤30g，炙甘草12g，生姜10g，大枣5枚。12剂，日1剂，水煎，分2次服。

7月24日二诊：上腹冷、恶风寒、心烦抑郁均大减，继服上方，加桂枝10g，12剂。

8月8日三诊：诸症基本消失，续服上方12剂。

按 抑郁、焦虑症病机较为复杂，归脾汤所治者为心脾气血两虚证。若见面赤、舌质红、狂躁、便秘等火热旺盛者，切不可用之。

不寐

案一

翟某，女，59岁，2012年8月9日初诊。主诉：失眠2年。患者自述因家庭琐事常昼夜思虑，近2年来睡眠质量严重下降，每晚多则能睡4个小时，少则2小时，睡后乱梦纷纭，醒后再难入眠，痛苦异常，虽经中西医多方诊治，疗效欠佳。刻诊：失眠多梦，纳差，心悸，头晕沉。舌质黯淡，苔薄白，脉细涩。

方用归脾汤加减：党参20g，炒白术12g，炙黄芪40g，当归20g，茯苓20g，制远志12g，炒酸枣仁20g，广木香6g，龙眼肉20g，淮小麦30g，夜交藤30g，柴胡12g，黄芩10g，川楝子10g，炙甘草15g，生姜3片，大枣5枚。15剂，日1剂，水煎，分2次服。

8月24日二诊：服上方后每晚能睡6小时左右，精神渐好，多梦消失，食欲渐增，守上方7剂以善其后。

案二

宋某，女，55岁，2017年5月18日初诊。主诉：失眠1年半。现失眠，每晚约睡3小时，乏力，颈痛，左手麻，便秘，痔疮，服艾司唑仑1片可睡5小时。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

方用归脾汤加减：党参15g，白术15g，黄芪50g，当归12g，茯苓15g，制远志10g，炒酸枣仁15g，广木香6g，龙眼肉15g，淮小麦30g，夜交藤30g，葛根20g，泽泻20g，黄柏12g，防风10g，赤芍20g，升麻6g，炙甘草12g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

2018年1月25日二诊：服上方后，诸症消失，近因劳累，病发如前，效不更方，再取上方14剂。

3月19日三诊：睡眠基本正常，便秘、痔疮愈，颈痛、手麻大减。上方去防风、赤芍、升麻，14剂巩固之。

按 上述二案均以失眠为主症，案一伴有多梦，故加柴胡、黄芩、川楝子。案二有颈痛，故加笔者治颈椎病常用的葛根、泽泻、黄柏。总之，归脾汤适宜于心脾气血两虚之失眠，辨证要点为头晕乏力、胸闷心悸活动后加重，舌质淡红、苔薄白、脉沉细。

胸痹心痛

案一

许某，男，43岁，2014年10月14日初诊。主诉：发作性胸痛、气短6年。患者2008年在某医院做心脏支架植入术后，一直服用西药治疗，病情稳定。近1年来又出现阵发性胸痛、气短，劳累后加重，失眠，便溏，每日2~3次。2014年9月10日在某医院做全息动态心电图检查，提示：基础心律为窦性心律，心律动态变化正常；偶发室性心律；劳力性急性下外侧心肌缺血，发生在运动时，伴有胸痛，持续时间大于2分钟；心率变异性正常。刻诊：活动则胸痛、气短，失眠，便溏，每日2次，饮食可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

方用归脾汤加减：人参12g，白术15g，炙黄芪40g，茯苓15g，当归12g，制远志10g，炒酸枣仁15g，木香10g，龙眼肉15g，淮小麦30g，葛根30g，薤白15g，炙甘草12g，生姜10g，大枣5枚。12剂，日1剂，水煎，分2次服。

12月18日二诊：上方服后胸痛、气短大减，自取上方一直服用至今，自感遇冷后胸痛也会发作，失眠愈，大便成形，舌脉同前。守上方，加制川乌15g、桂枝15g，20剂。

2015年3月20日电话随访，诸症未再反复。

案二

杨某，男，92岁，2018年1月13日初诊。主诉：胸闷心悸10余年，加重1周。患者10年前无明显原因出现胸闷、心悸，间断发作，对症治疗后好转，具体用药不详。2018年1月11日查动态心电图分析提示：窦性心律，总心搏数及平均心室率低于正常范围；频发房性期前收缩，成对720对，二联律433阵，三联律59阵，短阵房速98阵；完全性右束支传导阻滞；Ⅰ度房室转导阻滞；ST-T轻微改变；心率变异性未见异常。刻诊：胸闷心悸，活动后加重，失眠，便溏，每日2次，下肢无水肿。舌质淡黯，边有齿痕，苔薄白滑，脉沉细结代。

方用归脾汤加减：人参20g，炒白术20g，炙黄芪40g，当归15g，茯苓30g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香10g，龙眼肉30g，桂枝30g，干姜12g，鹿角片20g，炙甘草20g，生姜15g，大枣5枚。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

2月1日二诊：诸症大减，再服上方20剂。

此后上方一直间断服至5月22日，诸症消除而停药。

2019年5月13日例行体检，心电图提示：窦性心动过缓；频发房性期前收缩，部分成对出现；Ⅰ度房室传导阻滞；完全性右束支传导阻滞；左前分支阻滞；Q-T间期明显延长。由于患者未出现明显症状，建议服中成药人参归脾丸，每次1丸，3次/天。

按 在冠心病的治疗中，活血化瘀及理气类中成药，如复方丹参片、丹参滴丸、冠心苏合香丸等对于减轻症状确有一定疗效，但若服用时间过长或不辨证而滥用，往往会耗伤正气而使病情加重。上述二案均是心脾气血两虚的归脾汤证。案一为冠心病心绞痛，2008年做过心脏支架植入术，1年前心绞痛复发，活动则胸痛、气短，伴有失眠、便溏，故加薤白以通阳散结，加淮小麦以养心安神。现代药理研究发现，葛根总黄酮和葛根素能改善心肌的氧代谢，对心肌代谢产生有益作用，同时能扩张血管，改善微循环，降低血管阻力，使血流量增加，可防治心肌缺血、心肌梗死、心律失常、高血压、动脉硬化等病症，故方中加用葛根。二诊患者自感遇冷胸痛加重，故加散寒通阳止痛的制川乌、桂枝，方证相应，故疗效满意。案二为冠心病伴频发房性期前收缩的老年患者，《上海中医药杂志》1992年第11期刊载《鹿角方治疗心力衰竭的临床和实验研究》一文，报道了用鹿角方（鹿角、补骨脂、淫羊藿、山萸肉、女贞子、沉香等）治疗心力衰竭35例，其中显效27例，有效6例，总有效率94.28%；20例地高辛对照组总有效率为90.00%。两组无显著差异，提示鹿角方治疗心力衰竭具有与地高辛相同的疗效。动物实验还表明，鹿角方能增强大鼠左室心肌收缩功能，有正性心肌力、扩血管和利尿作用而无不良反应。此报道提示鹿角可能有一定的强心作用，故本案用归脾汤加鹿角、桂枝、干姜，终使胸闷、心悸等症状得以消除。

案三

丁某，女，64岁，2014年11月4日初诊。主诉：胸闷、气短、便溏5年。2009年患者出现胸闷、气短、便溏，笔者用归脾汤加减治疗症状消失，2年前再次出现上述症状。2014年10月17日动态心电图提示：基础心率为窦性心律，平均心率（52次/分）、最低心率（34次/分）及总心搏数（24小时74673次）均偏低；偶发房性期前收缩，部分成对出现，偶伴短阵房速（今天共发生1阵，持续时间约4个心搏）；间歇性下壁、前外侧壁ST段改变，持续性下壁、前外侧壁T波改变；心率变异性在正常范围。同时查甲状腺功能，抗甲状腺球蛋白抗体120.00U/ml，其他正常。刻诊：胸闷气短，头晕乏力，活动后加重，颈痛，大便溏泻，每日2次，小便清利，饮食尚可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

方用归脾汤加减：党参20g，炒白术15g，炙黄芪40g，茯苓15g，当归12g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香10g，龙眼肉12g，葛根20g，泽泻20g，薤白15g，鹿角片12g，干姜12g，炙甘草12g，生姜10g，大枣5枚。12剂，日1剂，水煎，分2次服。

服完12剂后患者又自取上方60剂，服完诸症消失。

案四

薛某，女，30岁，2017年5月25日初诊。主诉：胸闷心烦、甲状腺结节1年余。患者1年前出现胸闷、心烦，月经量少（仅1天），倦怠乏力。查B超提示：甲状腺结节。查心电图提示：ST-T呈缺血性改变。查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素正常，抗甲状腺球蛋白抗体1111.822IU/ml（正常值为＜110IU/ml），抗甲状腺过氧化物酶抗体899.671IU/ml（正常值为＜40IU/ml）。刻诊：症状如前述，饮食、二便可。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

方用归脾汤加减：党参20g，炒白术15g，炙黄芪40g，茯苓15g，当归12g，制远志10g，炒酸枣仁12g，广木香10g，龙眼肉12g，鹿角片20g，炙甘草12g，生姜10g，大枣5枚。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

6月5日二诊：胸闷心烦、倦怠乏力均减，再服上方15剂。

7月6日三诊：人工流产术后10天，现失眠。续服上方加夜交藤30g，30剂。

8月8日四诊：诸症基本消失，但患者仍欲服药治其甲状腺结节。去夜交藤，加干姜10g、肉桂6g，40剂。

患者于12月11日复查甲状腺功能：抗甲状腺球蛋白抗体7.00IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体237.90IU/ml，余均正常，因无症状，未再服中药。2019年6月10日复查甲状腺功能：抗甲状腺球蛋白抗体13.29IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体217IU/ml，余均正常。

按 案三案四均是冠心病合并桥本甲状腺炎患者，用归脾汤加鹿角片治疗该病症是笔者临床总结之经验。桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性甲状腺疾病，以高位血清甲状腺自身抗体、甲状腺肿和甲状腺功能减退为特征。其发病机制为抑制性T淋巴细胞减少，抑制性T淋巴细胞和辅助性T淋巴细胞平衡紊乱、免疫调节失控，使针对甲状腺抗原的B淋巴细胞和自身特异性抗体增高，淋巴滤泡形成，侵占正常的甲状腺滤泡组织，破坏甲状腺滤泡结构，引起甲状腺纤维化和硬化，降低了甲状腺的内分泌功能，最终导致甲状腺功能紊乱或减退。笔者认为，该病的发病机制颇似中医“恶疮”（如淋巴滤泡形成，侵占正常的甲状腺滤泡组织，破坏甲状腺滤泡结构，引起甲状腺纤维化和硬化等），当其功能减退时，则属“肾虚”范畴。鹿角一药，《证类本草》云其“主恶疮痈肿，逐邪恶气，留血在阴中”，《本草纲目》云其“生用则散热行血，消肿辟邪；熟用则益肾补虚，强精活血；炼霜熬膏，则专于滋补矣”，提示鹿角既可治“恶疮痈肿”，又可“益肾补虚”，对于冠心病合并桥本甲状腺炎者，较为适宜。冠心病属心脾气血两虚者，当用归脾汤，合并桥本甲状腺炎者，加鹿角既可散热消肿，又可益肾补虚，有一举两得之妙，从两案结果来看，疗效尚属满意。（李发枝 河南中医药大学第三附属医院，作者系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）