《天回医简》对消渴的辨治蕴含六经辨证思想

有学者指出，《天回医简》在反映古代临床医家对于病症的认识和运用复方的经验等方面较马王堆《五十二病方》的学术价值更高。其内共发现9部医书，部分可能为失传已久的扁鹊仓公学派经典。其中《治六十病和齐汤法》载有60种疾病的治疗方剂，可视为当时“经方”的代表著作。书中专治消渴的方剂共9首，均为内服，剂型分丸、散两种。虽同属一病，但9方各有侧重，所治病证亦有所区别。

《天回医简》乃扁鹊仓公学术传承之经典著作，其针对消渴病的辨证施治，蕴含着六经辨证的学术思想。太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，既是代表着人体之不同经络，也是代表了疾病发展不同阶段和层次，更是孕含着“太阳寒水”“厥阴风木”“少阳相火”　“少阴君火”　“太阴湿土”“阳明燥金”等六气主客学术思想，及其对应之“风寒暑湿燥火”六淫病机。本文基于六经辨证，对于《天回医简》中针对消渴病的辨治思路进行论述，认为其所阐述病性属虚实夹杂，病位涵盖六经，且多为二经、三经合病，辨证重点归属阳明，治法多寒热并用，以寒热轻重、病性归经分类用药，且每多顾护正气，并据其原文所载归纳分为5个证型进行论治，以期为经方治疗消渴提供新的参考和理论依据。

太阳阳明病证

《天回医简》载：“亓（其）一曰，取稻米一斗，粉㞕（屑）之，穜（種）麥一斗，粉㞕（屑）之，澤舄（瀉）二升……穜（種）二升，榆葉㞕（屑）之三升，皆合；取棗一斗，去核，（擣）之以撚（埏）之。日三粲（餐），廋（溲）多则常粲之（餐之，餐之）毋以酒（酒，酒）使人懐，它皆可。”

此方患者表现为消渴溲多之症，治之取用稻米、麦、枣，以补中气之虚。稻米，《名医别录》载“味苦，主温中，令人多热，大便坚”，后世亦有言其为粳米，然粳米可平调五脏，补益中气。麦，《本草经集注》载“大麦，咸，温，微寒，无毒，主治消渴，除热，益气调中”。枣，《名医别录》载其“补中益气，强力，除烦闷，治心下悬，味甘、辛”。又合泽泻、榆叶以消太阳膀胱伏热利其水气，治其溲多之症。泽泻，《名医别录》载其“味咸，无毒，主补虚损、五劳，除五脏痞满……止消渴……逐膀胱三焦停水”。李时珍言“榆皮、榆叶，性皆滑利下降，手足太阳、手阳明经药也”，又言榆叶可“消水肿，利小便，下石淋，压丹石”。故此方所治之病证当为太阳膀胱伏热兼阳明经气虚损不利，其人溲多而无渴者，一如《医学心悟》所载“太阳经证本无渴者是也”，其以酒为忌，恐其助阳明湿热而更碍经气。

文中言“廋（溲）多则常粲之”，以其稻米、麦、枣之类，亦为水谷精微之品，有健脾和胃之效，合泽泻、榆叶奏益气退热之功。现代研究也发现稻壳中的部分成分可以改善胰岛β细胞功能。但此类食物同时也是血糖升高的主要饮食来源，故以太阴受邪而运化失司者，当慎用此方，恐反致邪气内生。

《天回医简》又载：“治消渴。（凝）水、栝蔞各二分，澤舄（瀉）一分，冶，合和，以美桼（漆）丸，大如起實。始吞十九（丸），衰益，以知毒爲齊（劑）。”

此亦为太阳阳明病证，虽无症状描述，但以凝水石、栝楼、泽泻为方。凝水石，又名白水石，《神农本草经》载其“味辛、寒，主身热，腹中积聚，邪气，皮中如火烧，烦满，水饮之，久服不饥”，《名医别录》言其“主除时气热盛，五脏伏热，胃中热，烦满，止渴，水肿，少腹痹”。栝楼，《神农本草经》载其“味苦，寒，主消渴，身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤，一名地楼”。泽泻，《神农本草经》言其“味甘寒，主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力”。此与上方主治不同，其证为阳明胃中伏热上扰太阳膀胱，其人可见口渴喜饮溲多之症，故以凝水石、栝楼除阳明伏热，辅以泽泻疏导膀胱热结水气。以美桼（漆）丸，古意未知，参考《山海经》之诸多文字音韵学规律，推测“美桼”二字为古音切音法之“美（ｍ）漆（ｉ）切，音ｍｉ”，即“蜜”字，即“（凝）水”“栝婁”“澤舄（瀉）”三物粉碎之后，以蜂蜜合丸，以治疗消渴病，具有清热养阴之功效。此两方虽都主治太阳阳明之消渴，但内中寒热虚实偏颇不同。

阳明及阳明少阴病证

《天回医简》载：“治消，止溺，取栝婁（蔞）六分，长石四分，凝水石，李（理）石各二分，思石一分，皆冶，合和，以方寸（簡）取藥，直（置）酒中，（糜）亦可，爲懐，以水華酓（飮）之，日三。”

其中所用四石之药，《本草纲目》载：“理石即石膏之顺理而微硬有肌者，故曰理石。”而《神农本草经》载：“理石，味辛，寒。主身热，利胃，解烦，益精，明目，破积聚，去三虫。”长石，《本草纲目》载其“味辛、苦、寒，无毒，主身热，胃中结气，四肢寒厥，利小便，通血脉，明目去翳眇，下三虫，杀蛊毒”，又言其“状似石膏而块不扁，性坚硬洁白，有粗理，起齿棱”；《本经》载“理石、长石二物，味效亦别”，古人多以其与石膏通用，亦有误以为寒水石者，皆有所误解；李时珍言其“功虽似石膏，但不可解肌发汗”。《名医别录》言凝水石“主除时气热盛，五脏伏热，胃中热，烦满，止渴”；李时珍言“凝水石禀积阴之气而成，其气大寒，其味辛咸，入肾走血除热之功”，又言“古方所用寒水石是此石”。故此方所治口干溲多之证，以阳明胃中热盛，伤及阴分，有扰动少阴肾水热化之兆，故予瓜蒌合凝水石、理石、长石以除热止消，加用酒者以缓其苦寒之效助其辛散之功。后世亦有用三石汤，以除三焦气分伏热，如《温病条辨》载“是邪在气分而主以三石汤之奥义也”，而古人以其主治消渴之证，唯其内中伏热之盛故也。

至于思石，后世注解未详，而其后又载：“亓（其）一曰，消渴，弱（溺）多不止，苦（䒷）婁（蔞）六分，長石四分，凝水石、理石各二分，惡石一分，合和，以方寸（簡）匕取藥，取药，直（置）温酒中，酓（飮）之。治渴，㞕（屑）龍膽，以生苦（䒷）蔞汁完（丸）之而吞之。毋常。禁。”

按此两方组成略同，后作“恶石”，疑即思石。《本草经集注》载石灰：俗名石恶，故《天回医简》注释言恶石当为石灰。然《神农本草经》载石灰“一名恶灰，味辛、温，主疽疡疥瘙，恶疮、癞疾，死肌堕眉，去黑子息肉”，李时珍言其为“止血神品也，但不可着水，着水则烂肉”，故其甚少入于汤剂之中。笔者认为，若加石灰于此方，虽可防长石诸药辛凉太过伤其胃阳，但恐非独消渴止溺之效，尚需后世学者进一步研究。而此方证中若见渴者，为其内传少阳之兆，《本草纲目》载“龙胆味苦性寒，足厥阴、少阳经气分药也……但大苦大寒，过服尤恐伤胃中生发之气”，故加以龙胆泄其少阳湿热，而文中亦有“毋常。禁”的表述，恐其久服伤及胃气而内陷太阴。至于加“生苦（䒷）蔞汁”做丸，以其尤善治阳明消渴之症，朱丹溪亦言其为“消渴神药”。

而若阳明少阴合病，阳明经气虚耗而少阴邪热重者，可至不欲饮水又溲多之内消之症，以少阴肾中邪热过于蒸化，阳明胃气不足不能受纳水饮所致。《景岳全书》亦载“不渴而小便自利，名曰消肾，亦曰内消”。《医宗金鉴》载内消治法“脉证俱虚宜兼补，主治随加引经药，毒消肌肉自然平”。而《天回医简》载：“治内消，酓（飮）少溺多，有膏。用鉛十斤，稍入斧匈（銎），燔令銷，而焠（淬）鉛廿斗水中，令秏（耗）爲五斤善精；取其水，以稻米二斗，孰（熟）黍與蘖（糵）米一斗，撓，以爲……（漿）。服酓（飮）其精，酸而更爲，服之一月，必已。”此文中，以煮铅矿之水煎煮稻米、孰（熟）桼、蘖（糵）米三物，取其浆液饮用。根据古代中药升降浮沉理论，铅“味辛微寒”“除热下气”。李时珍言“铅，禀北方癸水之气，阴极之精，其体重实，其性濡滑，其色黑，内通于肾……治噎膈消渴风痫”，《神农本草经》载其“味辛，微寒，主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气”，《名医别录》载其“止小便利，除毒热脐挛，金疮溢血，生蜀郡”，故以其充肾精而消少阴内热。加蘖米，李时珍言“其功善消导”，辅以稻米以助胃气化生，服之一月，肾精胃气得充而症消。

阳明太阴少阴病证

《天回医简》载：“亓（其）一曰，長石一，石膏一，凝水石一，圭（桂），畺（薑）各二分，蜀（椒）二，兔絲實二分，冶，合和。以小（橡）早（皂）取藥，直（置）水華一升中，酓（飮）之。有閒，酓（飮））靡（糜）。爲靡（糜），即米一升，水三升，成靡（糜）五升。日三酓（飮）之，三日而止”。

此方中治以寒热并用，以其阳明燥热于外又太阴里寒于内，《灵素节要浅注》载：“阴阳之气，主于太阴、阳明，阴阳不和为死证也。”阳明为燥热之府，从中见太阴湿化，以防胃阴耗竭。是以此方所治之证，为真寒假热之象，太阴里寒格阳于外，上扰阳明则见阳明胃热偏亢，其热又内耗津液伤及少阴渗水而现少阴热化之象，扰动膀胱，故后文亦载其人或见口渴善肌、小便多、烦闷的表现，治以蜀椒、桂、姜以温太阴脾土。蜀椒，《神农本草经》载其“味辛，温，主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛，下气，久服之，头不白，轻身，增年”；《名医别录》载其“大热、有毒，主除五脏六腑寒冷，伤寒，寒疟，大风，汗不出，心腹留饮，宿食，止肠澼、下利”。薑，《名医别录》言其“大热、无毒，主治寒冷腹痛；《金匮要略》亦有重用蜀椒、姜者之大建中汤，以温中焦；桂者，《神农本草经》载有菌桂、牡桂之分，菌桂者“味辛，温。主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使”，而牡桂“味辛，温。主上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气”。菟丝子，《神农本草经》载其“味辛，平。主补不足，益气力”，《名医别录》言其“主养肌，强阴，主治茎中寒，口苦，燥渴”，故以其温补少阴肾精之亏。又以少量长石、石膏以清解阳明经热，辅凝水石以疏解少阴虚热，解其溲多之症。

后又载：“亓（其）一曰，蜀（椒）、長石、圭（桂）、兔絲實各一分，礜半分，薑、凝水石各二分，合和，以中（橡）早（皂）取藥，直（置）水中，酓（飮）之，有顷，酓（飮）（糜），分日夜以五酓（飮）之。節（即）溲多，負（倍）凝水石；渴，負（倍）圭（桂）；烦，負（倍）畺（薑）；飢，負（倍）長石。”

此为《天回医简》中唯一记载药味加减的条文，为上方变证，去石膏减蜀椒、桂而倍凝水石加礜石，以其病证更入阴分之故。礜，《神农本草经》载其“味辛，大热。主寒热，鼠瘘，蚀疮，死肌，风痹，可除腹中坚癖邪气”，《本草经备注》则言其“有毒……明目，下气，除膈中热，止消渴，益肝气，破积聚”，《备急千金翼方》亦有用其组方以除癖积。此为古方用药，现世医者用其甚少，《中华本草》载其来源为复硫化物类毒砂族矿物毒砂的矿石，主要成分为ＦｅＡｓＳ，该矿物在约500℃条件下可分解生成ＳＯ₂与Ａｓ₂Ｏ₃。其中，Ａｓ₂Ｏ₃现已应用于急性早幼粒细胞白血病的临床治疗。而《天回医简》以其辛温大热以消太阴里寒，防其内入厥阴。据其药味加减可知，文中组方是以凝水石治其溲多、以桂治其口渴，以姜治其烦，以长石治其善饥之症，故其病机亦如上文所述，为少阴、太阴、阳明三经并病，以姜而治其烦闷者，是以真寒假热之故。然礜石乃有毒之品，现消渴之症用之者甚少，且其炮制之法文中亦未有记载，亦需进一步深入研究。

阳明厥阴病证

《天回医简》载：“亓（其）一曰，礜石，長石，理石（石、石）……莫石、凝水石、白英、增（曾）青、脂石（石、石）膏，兹（慈）石皆冶各一斤，直（置）器中；青粟米六斗，炊之，清加石上，沃以（糜）汁，令亓（其）上三寸，葢（蓋）涂。七日之后，取（漿）一斗，反水……汁一斗。”

此方用药，仍用长石、理石、凝水石入药，以其热在阳明。又辅以慈石、粟米，《本草崇原》载慈石“辛寒、无毒，主……除大热烦满”，《本草备要》言粟米“治胃热消渴……利小便”。以上诸药，皆以善治阳明胃热之功，透阳明里热外出。而曾青，《神农本草经》载其“味酸，小寒……通九窍，破癥坚、积聚”，又《名医别录》载其“主养肝胆、除寒热……止烦渴”；至于白英，《神农本草经》载其“味甘寒，主寒热……消渴，补中益气”。此二药皆可治寒热之症，然此方证中并非少阳之往来寒热，其在厥阴，以厥阴为由阴入阳之所，《医法圆通》亦载“厥阴为阴经，阴极则生阳，故多寒热错杂”。

是以此方主证以阳明热邪内传厥阴之故，一如成无己《注解伤寒论》言“至厥阴成消渴者，热甚能消水故也”，其人或见多饮、口干、善饥之症。而阳明直入厥阴者，以其邪盛正虚之故，厥阴肝木阴水内耗，遂以曾青、白英、脂石透热敛阴滋补厥阴肝气。文中脂石，后人注释当为石脂，而石脂者，有五色之分，《神农本草经》言其“各随五色补五脏”，又加礜石以防其寒凉更伤正气，且礜石味辛大热，可助内陷厥阴之邪气外出。

太阴厥阴病证

《天回医简》载：“一曰，苦（参）卅分，龍膽廿分，沈潘十分，圭（桂）、定畺各五分，則（萴）、增（曾）青、白丹各三分，皆冶，并合之；取生栝婁（蔞）根，擣而捉取亓（其）汁，澄渴（清）之，以酒藥而丸之，大如起以（苡。以）（糜）酓（飮）之，日三酓（飮），稍以利爲齊（劑）。”

苦参，《神农本草经》载其“味苦、寒，主心腹结气，症瘕，积聚，黄疸，溺有余沥，逐水，除痈肿，补中，明目，止泪”，《名医别录》言其可“除伏热，止渴，平胃气”，《长沙药解》载其为足厥阴肝经之药。白丹，《是斋百一选方》载其为：焰硝（二两细研），白矾（三两细研），寒水石（四两细研），块子砒霜（一两细研）。砒霜，《本草备要》《本草纲目》均载其为大热大毒之药，辛、苦而咸，大燥劫痰。《玉揪药解》载其入足太阴脾经、手太阴肺经、足厥阴肝经之药。沈潘，后世注解为知母，叶天士曰“知母气寒，禀水气而入肾，味苦无毒……寒滋肾水……除邪气者，苦寒之气味能除燥火之邪气也”，《神农本草经》载其“主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水”。而瓜蒌根亦味苦入阴，擅生津液之长，再合增青共补阴精暗耗。萴，《说文解字》载其当为附子，《神农本草经》载附子“味辛温……温中”《名医别录》载其为大热、大毒之品。《伤寒论》亦载有桂枝附子汤、通脉四逆汤之类，以用附子、干姜者，多以回阳救逆之用。然栝楼、附子虽药性相反，但现代研究亦证实附子和瓜蒌配伍可以用于治疗心脏疾病、肺病、胃炎等疾病。

《伤寒法祖》云“太阴厥阴，皆以里症为提纲，太阴为阴中之至阴而主寒，故不渴，厥阴为阴中之阳而主热，故消渴也”。此方主治之证，为太阴脾经虚寒，酿生寒湿下传厥阴化热，厥阴湿热又内伤阴分，二经合病而致消渴，太阴则满，厥阴则饥，故其人或可见饥不欲食、口干欲饮水之症。是以苦参、龙胆除厥阴湿热，姜桂附以温太阴脾土，再加增青以既补厥阴精气又合知母、栝楼防燥热之药更伤阴分。（杨杰 曹柏龙 北京中医药大学东直门医院　孙光荣 北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）