从湿热蕴络论治痛风性关节炎

痛风性关节炎一病，古籍多将其归入“痹证”“历节风”“白虎历节”等范畴。其急性发作，足趾、踝等关节猝然红肿热痛，病势急骤，状若虎咬，故有是名。

纵观中医经典，《素问·痹论》虽以“风寒湿三气杂至，合而为痹”立论，为痹证总纲，然其亦明言“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”，此“痹热”二字，已为热邪致痹留下理论伏笔。然《黄帝内经》详述诸痛，多归咎于寒，《素问·举痛论》指出“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，遂使“寒主痛”之论深入人心，千载以下，几成定式。殊不知，时移世易，今人之体质、病因已大异于前。

现代社会，饮食不节成为常态，过嗜肥甘厚味、醇酒海鲜者众，脾胃运化长期过负，以致湿热浊邪内蕴。此浊邪非单纯外感，乃从内而生，其性氤氲黏滞，如油入面，最易下注筋骨关节。若病初失治，或反复发作，湿热之邪不得宣散，必由气分深入血分，由经脉潜入细络。清代温病大家叶天士有“初病在经在气，久病入络入血”“久痛入络”之论，因此本病病机核心，实在于“湿热蕴结，久痛入络”。故辨治痛风，必须突破“寒主痛”的思维窠臼，也不可泛泛使用清热解毒之法，而当直指“湿热蕴络”这一核心病机，从而实现精准辨治。

笔者昔年侍诊于湖湘名医张梅友先生门下，见其以桂枝白虎汤合宣痹汤化裁，清热除湿，疗效卓著。余承袭此心法，复深研叶天士“络以通为用”之论，于方中着重加入辛味、虫藤类等通络之品，并立“分期论治”之则：急性期清热除湿、宣痹通络以治其标；缓解期运脾化湿，补益肝肾，澄源清络以治其本。以此思路辨治痛风发作，不仅肿痛能在一周内显著消退，疗效亦更为巩固。兹略陈管见，就正于方家。并附验案一则，以证其效。

病因病机

痛风之发生，绝非偶然。其内在根基，首责于脾。《素问·痹论》有云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”长期恣食膏粱厚味，超过脾之运化能力，则水谷不归正化，反酿为湿，郁而化热，聚为浊毒。此即内生之湿热浊邪，是为痛风发病之“内贼”。其性重浊黏腻，趋下而流，故常易灌注于下肢远端关节，如跖趾、踝部等处，发为红肿热痛。此阶段，病位相对尚浅，多在气分、在经。

若湿热未能及时清利，或反复触犯饮食禁忌，则病情迁延，病机演变。湿热浊邪缠滞不去，不仅壅塞气机，更阻碍血行，血行不畅则成瘀。于是，湿热、浊毒、瘀血相互搏结，如胶似漆。此时，病邪已非在经脉，而是深入至孙络、浮络等细微的络脉系统。正如叶天士在《临证指南医案》中所揭示“其初在经在气，其久入络入血”“经主气，络主血”“凡久病从血治为多”。络脉细窄，易滞易瘀，易积成形。湿热浊瘀胶着于络中，导致络气郁滞，络血瘀阻，不通则痛，故而疼痛剧烈、固定不移，此即“久痛入络”之典型表现。

现代络病学理论将络病病理特点概括为“易滞易瘀、易入难出、易积成形”三大特点，这与痛风反复发作、缠绵难愈，甚至形成痛风石（“成形”）的临床过程高度吻合。因此，“湿热蕴络”是痛风，特别是反复发作性痛风急性期最具代表性的深层病机，它涵盖了湿、热、浊、瘀等多种病理因素在络脉中交结缠阻的复杂状态。

治法方药

以“通”为要，贯穿始终

既明病机关键在于湿热蕴络，则治疗大法豁然开朗。单纯清热，湿邪难去；单纯利湿，热邪易留；两者并举，若不通络，则邪无出路，伏于络中，伺机再发。故必须将叶天士“络以通为用”的根本治则置于核心地位。此“通”法，绝非一味活血，而是针对络中胶结的湿热浊瘀，进行全方位的“疏通”，并与清、宣、化、利等法有机结合，形成立体攻势。

辛味通络，开郁畅气

此为通络之先导。叶天士明确指出“络以辛为泄”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”。辛味药具走窜、宣通、发散之性，最能开发郁结、宣畅络中壅滞之气机，常用桂枝、片姜黄、威灵仙等。桂枝，辛甘温，取其辛通之性，既能防止寒凉药冰伏气血，更能引领诸药直达肢节络脉痹阻之所，有“火郁发之”之妙。片姜黄，辛散苦泄，温通横行，尤擅活血行气、通经止痛，对于四肢经络痹阻之疼痛，效专力宏。威灵仙，性辛咸温，功擅祛风除湿、通络止痛，为开通经络痹阻之要药。现代药理证实其兼具抗炎、镇痛及通过抑制黄嘌呤氧化酶等途径降低血尿酸的多重作用。

藤类通络，以形走络

此乃通络之主体。取“以形治形”“同类相从”之意。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类植物，枝蔓蜿蜒，犹如人体之经络网络，故能通经入络，引药直达病所。对于热痹，尤宜选用性偏寒凉的藤类药物。如忍冬藤，性寒，长于通络，《本草纲目》谓其“治一切风湿气及诸肿毒……散热解毒”，对于关节红肿热痛，既能清热解毒，又能疏通经络，一药双效。络石藤，性微寒，祛风通络，凉血消肿，《神农本草经》载其“主风热死肌……痈肿不消”，善清络中郁热而止痛。二者相配，清通并施，效力倍增，正合热痹红肿灼痛之病机。

虫蚁搜络，剔邪外达

此为通络之峻剂。对于病史漫长、疼痛剧烈、关节变形或有痛风石、邪伏深沉、寻常草木之药难以撼动者，当仿效叶氏虫蚁搜剔之法。叶氏云：“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结。”“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。”虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫等，性善走窜，搜风剔络，破瘀散结，能深入细小的络脉，攻逐胶结之痰瘀浊毒。常用蚕沙化浊和络，虽非虫药本体，但已寓灵动之意；若病势深痼，可酌加全蝎、地龙等，以增强搜邪通络之力。

清络泄热，分消走泄

此为通络之基础。不通乃因于邪阻，故通络必须与清除络中湿热浊邪同步进行。常以生石膏、知母为对，清泄阳明气分之炽热。生石膏辛甘大寒，张锡纯赞其“善清肢体之热”，直折火势。知母苦寒润燥，助石膏清热，兼能滋阴护液。同时，以栀子、连翘清泄三焦郁热，连翘尤能散结消肿。利湿方面，重用薏苡仁、赤小豆、防己、滑石等淡渗利湿之品，导湿热浊邪从前阴小便而出，此正合《温病条辨》“治湿不利小便，非其治也”之旨。使邪有去路，络通方为坦途。

上述诸法相合，共成清热除湿、宣痹通络之功。清热而不凝滞，除湿而不伤阴，通络而不助热，使湿热浊邪得以分消，缠滞络脉得以通畅，则肿痛自除。此即《医学真传》所谓：“通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无外通之之法也。若必以下泄为通，则安妄矣。”

经方时方熔铸，清宣通利并施

基于上述理论与治则，笔者于急性痛风性关节炎（湿热蕴络证）之治疗，常以《金匮要略》之白虎加桂枝汤与《温病条辨》之宣痹汤合方化裁，作为核心方剂。此乃熔经方之峻洁与时方之灵巧于一炉。

白虎加桂枝汤原治温疟“身无寒但热，骨节疼烦，时呕”（《金匮要略》）。方中石膏、知母为君，大清气分无形之热，如金飙送爽，其力雄浑。此方之眼，在于桂枝。张仲景多用桂枝以解肌、补中、降逆。然叶天士慧眼独具，于《临证指南医案》中发挥“身有痹痛，加桂枝木三、五分，名曰桂枝白虎汤”，明确桂枝具有通络止痛之功。寒凉之中佐以辛温之桂枝，非但不助热，反能取其辛通之性，宣通被热邪痹阻之络，并引领寒凉之药力直达病所，化阴凝为阳和，此乃相反相成之配伍妙谛。

宣痹汤乃吴鞠通为“湿聚热蒸，蕴于经络”之湿痹而设。方中以防己为君，辛苦大寒，性善下行，《本草求真》言其“善走下行，长于除湿通窍利道，能泻下焦血分湿热”，尤擅祛经络之湿而止痛。杏仁开宣上焦，提壶揭盖，使气化则湿化；滑石、薏苡仁、赤小豆淡渗利湿于下；半夏、蚕沙化中焦之浊；栀子、连翘清透郁热。全方结构精巧，宣上、畅中、渗下三焦分消，使湿热之邪各有出路。

白虎加桂枝汤长于清泄弥漫之无形气热，力道专宏；宣痹汤善于分消胶着之有形湿浊，法度周密。两方合用，气血同治，经络并调，清热无凉遏之弊，除湿无伤阴之虞，通络无助火之嫌。临证常在此合方基础上，加忍冬藤、络石藤以增强清通络脉之力，加片姜黄、海桐皮以加强横行肢节、宣痹止痛之功，清、宣、通、利四法兼备，直击“湿热蕴络”核心病机。

知常达变，分期论治

痛风之治，贵在知进退，明缓急。切勿见肿痛消则药止，当遵《黄帝内经》“圣人不治已病治未病”之训，系统规划，分期而治。

急性发作期（治标期）

此期以关节红肿热痛剧烈为主要矛盾，病势急，邪气盛。治疗当“急则治其标”，以清热除湿、宣痹通络、消肿止痛为要。即用上述核心合方，重剂出击，力求短期内迅速控制症状。一般5~7剂可见显效。

肿消痛缓期（廓清期）

待红肿热痛基本消退，但关节或感酸胀，舌苔未净（黄腻转薄腻），湿热余邪尚未肃清。此期治疗重心转为“廓清余邪，轻通络脉”。可减少清热药之量（如石膏减半），保留藤类通络药及加用部分利湿化浊之品（如土茯苓、萆薢），继续清除残留的湿热浊邪，疏通络道，防止病情反复。此阶段可视为急性期向缓解期的过渡。

缓解稳定期（固本期）

此乃防止复发之关键，重在“治本”。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪。”脾为生湿之源，肝主筋，肾主骨。故本期治疗当以“运脾化湿，补益肝肾，澄源清络”为法。常以参苓白术散为基础方，健脾益气，化湿和中，以绝内湿再生之源；合二至丸（女贞子、旱莲草）、杜仲、桑寄生、牛膝等补益肝肾，强健筋骨；佐以丹参、鸡血藤等和血通络之品，以畅达余络。如此，使脾胃健运则湿浊不生，肝肾强健则筋骨得固，络脉通畅则邪无所附。同时，必须向患者严申生活调摄之重要性须“食饮有节，起居有常”，严格忌口，适度饮水与运动。此非辅助，实为治疗之重要组成部分，乃“既病防变”思想落到实处之体现。

验案举隅

李某，女，40岁，某公司职员。2025年2月3日初诊。患者因“双足红肿疼痛、活动受限2天”来诊。自述近3年来痛风反复发作，每年发作2~3次，每于嗜食肥甘厚味、海鲜啤酒后发作，此次发作疼痛尤为剧烈。疼痛剧烈，不可触按，无法站立行走。因不愿服用西药，而求中医药治疗。查体：双足第一跖趾关节、足背及踝部弥漫性红肿，肤温显著升高，压痛（+++），关节活动度严重受限。诊见双足背、趾、踝部红肿灼热，痛不可触，得冷则舒，夜间痛甚。伴见口干口苦，小便黄赤。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。血尿酸：692μmol/L；血沉：65mm/h；C反应蛋白：48mg/L。

西医诊断：痛风性关节炎。

中医诊断：痹症（热痹）。

辨证：湿热毒邪，蕴结经络，流注关节，气血痹阻不通。

治法：治以清热祛湿，通络止痛。络病治疗当“络以通为用”，故在清热除湿基础上，重在通络。

方用桂枝白虎汤合宣痹汤加减：桂枝10g，知母10g，生石膏30g（先煎），甘草10g，杏仁10g，薏苡仁15g，防己10g，栀仁10g，法半夏10g，连翘15g，赤小豆15g，忍冬藤30g，络石藤30g，蚕沙15g，海桐皮15g，片姜黄10g。5剂，水煎服，日1剂，分温再服。嘱其严格忌口，禁食辛辣炙煿、肥甘厚味、醇酒海鲜及动物内脏，鼓励适量饮水，注意休息，减少患肢负重。

2月9日二诊：上方已尽5剂，足部红肿消退，疼痛大减，步履如常。查体：局部肤温接近正常，红肿基本消退，压痛（+）。舌质暗红，苔微黄腻，脉滑。湿热渐去，络脉未畅。上方显效，续进原方7剂。

2月17日三诊：患者神情愉悦，自述足部疼痛已消失，活动自如，无任何不适。舌质淡红，苔稍腻微黄，脉滑。查体：关节无红肿，无压痛，活动度正常。复查尿酸：510μmol/L。血沉：18mm/h；C反应蛋白：8mg/L。病既显效，为巩固疗效，防止复发，更与原方7剂，以资巩固。

经三诊治疗后，症状虽已消失，然“湿热蕴络”之体质基础未全改变，尿酸水平虽降但仍处高位。为巩固疗效，防止复发，后续调理尤为关键，治疗分两步走。

①廓清余邪，轻通络脉（三诊后一月内）：患者症状虽消失，然“苔稍腻微黄”之苔提示湿热余邪未净。故于前方基础上，减其制而变其法：生石膏减至15g，去桂枝之辛散，保留宣痹汤基本架构，续用忍冬藤15g、络石藤15g等清通络脉之品，配合土茯苓20g、萆薢15g专事祛湿浊、利关节。此阶段旨在清泄残余湿热、疏通络脉，以防死灰复燃。

②运脾固本，澄源清络（后续长期调理）：《金匮要略》云“四季脾王不受邪”。脾主运化，为生湿之源。故善后之要，在于健运中州，杜绝湿热内生。常用参苓白术散合二至丸化裁：太子参10g，茯苓15g，麸炒白术10g，山药15g，莲子肉15g，砂仁（打碎，后下）3g，陈皮10g，炒薏苡仁20g，炙甘草5g，女贞子20g，旱莲草20g，盐杜仲15g，赤小豆15g，丹参15g，鸡血藤20g。方中参苓白术散健脾利湿；二至丸、杜仲补益肝肾；佐以少量赤小豆加强渗湿，丹参、鸡血藤和血通络。使脾胃健则湿无由生，肝肾足则筋骨强，络脉通则邪不留。同时，嘱咐患者尤重“食饮有节”，严格忌口，并配合适量运动，使“正气存内，邪不可干”。如此，既廓清了余邪，又固护了根本，方能使疗效持久。此乃中医“既病防变”思想之具体体现。

患者病后但服汤药，未尝服用治疗痛风及减少尿酸生成与促进尿酸排泄之西药，病情一直稳定，至今未复发。

按 本案患者长期饮食不节，湿热浊邪内蕴，发为痛风，反复发作已三载，此乃“久痛入络”之明证。其急性发作时，双足红肿灼痛、口干苦、苔黄腻、脉滑数，一派湿热毒邪蕴结、痹阻络脉之象，其“热”与“痛”表象之下，病机核心实“湿热蕴络”。

治疗紧扣“络以通为用”之总则，确立清热除湿以澄源，宣痹通络以止痛之大法。具体施治分为两步：急性期以祛邪通络为急务，重在清、宣、通、利，以治其标；缓解期则转以运脾固本、澄源清络，以防复发。

遣方用药分期而为。急性期以白虎加桂枝汤清泄气分炽热，合宣痹汤分消经络湿浊。取白虎汤之清、桂枝之通、宣痹汤之宣利，共成清通宣痹之功。待肿痛消退，则转用参苓白术散合二至丸化裁，旨在健脾以绝生湿之源，补肝肾以强筋骨之本，佐以和血通络之品，实现由“治标”向“固本”的过渡。

在具体药对上，尤重通络药物的层次配伍。以桂枝、片姜黄辛散通阳，开郁畅气；以忍冬藤、络石藤藤蔓之属，引药入络，清通并行；更以蚕沙化浊和络。清热则用生石膏、知母直折火势，利湿则用薏苡仁、赤小豆导邪下出，使湿热浊邪分消走泄，络脉得通而疼痛自止。

综观本案，治疗谨守湿热蕴络之病机，以通为用贯穿始终，因证选方，因方遣药，灵活化裁，充分展现了中医辨证论治与分期治疗的临床优势。（彭幽 广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）