白长川从水气病论治慢性心衰

慢性心力衰竭是由心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血功能受损的临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力及液体潴留（如肺淤血、外周水肿），好发于老年人群及冠心病、高血压等基础病患者。现代医学根据心功能分级及左心室射血分数（LVEF）分型进行治疗，常用药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等。然而，部分患者因合并肾功能不全等基础疾病，治疗方案的选择与药物剂量调整常受到限制。中西医结合治疗有助于提高临床疗效，改善患者长期预后。

首届全国名中医白长川，从事临床、教学、科研工作六十余载，熟谙经典，医术精湛，擅用经方辨治各类疾病，对心力衰竭尤有独到见解。临床实践中，白长川基于水气病理论辨治慢性心力衰竭，疗效显著，现将相关经验总结如下。

病因病机

水气病是指因水液代谢失常所引发的一类病理变化与临床症状，有显性与隐性之分。显性水气病即通常所言水肿病，正如《素问·评热病论》所载：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”而隐性水气病则无明显水肿，多以脏腑功能失调及水气内停所致的咳喘、心悸等为表现，如《素问·逆调论》所述：“夫不得卧，卧而喘者，是水气之客也。”

《金匮要略》载：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”白长川宗仲景之学，指出慢性心力衰竭多属水气为患，当归入“心水”范畴。心为阳脏，乃五脏六腑之大主，心阳虚无以化气，水失温化而内停，发为心水。心水既可见“水气凌心”等隐性水气之征，亦可表现为水饮泛溢肌肤之显性水肿。

然心水之成，非独水患。《医碥》载“气水血三者，病常相因……有先病血结而水随蓄者”，揭示气、血、水三者病理上互为因果，常相兼为病。白长川认为，心水的产生以心气虚衰为本，瘀血、水气内停为标。心主血脉，气为血之帅，心气虚则血行不畅，瘀血内停。《金匮要略》云“血不利则为水”，瘀血内阻，津液循行失常，又可导致水液潴留。此外，气为津液化生、输布、排泄之动力，心气虚则气不化水，亦是水液停聚的重要因素。瘀血、水气等病理产物相互搏结，进而加重病情。

从气、血、水论治心力衰竭，与西医对心力衰竭的认识颇有相通之处。心力衰竭时，心输出量下降导致静脉回流受阻，产生瘀血；静脉系统压力升高，迫使毛细血管内静水压上升，液体滤出并潴留于组织间隙，形成水肿。可见，瘀血乃水肿之直接成因。

治则治法

白长川指出，心水之病，其本在气，其变在血，其标在水。临证以气、血、水同治为要，通补兼施，融“益气、活血、利水”诸法于一炉，执本驭末，力挽沉疴。

根系于心气乏源，以补为通

《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉。”《灵枢·刺节真邪》载：“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”宗气乃心气之重要组成部分，宗气虚则心气亦不足，而心气虚为心衰之根本，故治当补宗气以强心气，以补为通。

白长川深谙经旨，法宗仲景，取炙甘草汤合生脉饮之义，合方化裁。方中生脉散专补肺气以强宗气；炙甘草汤中桂枝配炙甘草，辛甘化阳，直温心脉，以健心气。此外，遵《黄帝内经》“心苦缓，急食酸以收之”之旨，以五味子易火麻仁，一借其酸收敛固摄心气，二避火麻仁质润滑肠之弊。此举尤适于心脾两虚、中气不足、易见便溏之人，以防滑利更伤中土。

全方融补宗气、强心气、滋心阴、通心阳于一炉，气血并调，阴阳相济。心气充则血行有力，心阳振则水湿得化，不专治瘀而瘀自祛，不专逐水而水自利。此正合《温病条辨·论治血》所谓：“善治水者，不治水而治气。”

症结在血水，活血利水

《诸病源候论·二十四水候》曰：“夫水之病……令遍体肿满，喘息上气……目裹水肿，颈脉急动……小便不通。”此与慢性心力衰竭患者之水肿、喘憋气短、尿少、颈静脉怒张等临床表现高度相似，揭示痰、血、水等病理产物胶结，沉积于心络，终致心脏结构和功能异常。故以气、血、水统摄心衰之治，气得补则血、水之忧可解。

《金匮要略》言“血不利则为水”。血行不利，瘀阻皮下、脏腑组织间隙则发为水肿；或气滞血瘀、心脉不畅，终致血瘀水停。瘀血既是心衰之病理产物，亦是加重病情之因素。临床见患者心慌、气短、手足麻木、肝区刺痛或唇甲青紫等血分症状时，治以活血化瘀为要，方用丹参饮为基础，配伍桃仁、红花以增逐瘀通脉之力。瘀滞得消，经脉通利，则诸症自缓。

《金匮要略》言：“病痰饮者，当以温药和之。”白长川效仲景之法，结合西医病理生理机制，灵活化裁苓桂类经方。左心衰以肺循环淤血为核心，症见呼吸困难、乏力、心慌、少尿，早期多无明显水肿，病情进展后因长期肺淤血及液体潴留可出现下肢水肿，故以生脉散、炙甘草汤益气养心为基，辅以苓桂术甘汤温阳化饮、利水消肿；右心衰以体循环淤血为要，症见全身水肿，或伴有胸腔积液、腹水，治以五皮饮合五苓散行气消水、涤除水液；全心衰则二者合用。五苓散以茯苓、桂枝为底，承苓桂温阳化气、利水之核心，佐以猪苓、泽泻增强渗湿之效，主治膀胱（肾）气化不利之水停；五皮饮亦用茯苓皮健脾利水，暗合苓桂类“以苓利水”之思路。二者皆借苓桂温通利水之基，随证化裁，以适不同水停证型。

此外，白长川常依据患者症状随证加减：若伴有痰难咯出，加桔梗、杏仁；若干咳无痰，加炙紫菀、炙款冬花、炙枇杷叶；心律失常者，加丹参、桃仁、苦参、甘松；心动过缓者，加炙麻黄5g；心绞痛者，合用颠倒木金散、丹参饮（以降香代檀香）；若肢冷、面白、汗出而冷，此为寒厥，合用四逆加人参汤以回阳救逆。

验案举隅

边某，女，62岁，2019年7月3日初诊。主诉：喘促、气短反复发作4年余，加重伴平卧位呼吸困难、周身浮肿1周。现病史：患者4年前活动后出现喘促、气短、心慌症状，诊断为“心功能不全”，经治疗后好转。出院后口服呋塞米、氯化钾片、螺内酯等药物（具体用量不详），上述症状时有反复。1周前，患者因劳累及情绪波动，诸症加重，出现平卧位呼吸困难、周身浮肿，为求进一步诊治，遂来就诊。刻下症：喘促、气短，动则为甚，平卧位呼吸困难，周身浮肿，腹胀、心慌，夜间时有憋醒，四肢发凉，食少，眠差，尿少，大便干燥，日3~5次。舌紫暗，苔白腻，脉沉细结代。

辅助检查：脉搏108次/分，呼吸25次/分，血压95/61mmHg。口唇紫绀，双肺呼吸音弱，心率绝对不齐（110~130次/分），各瓣膜区可闻及病理性杂音。周身浮肿，四肢皮肤青紫。既往史：先天性心脏病（房间隔缺损）史45年；慢性支气管炎30余年；房颤病史3年。辅助检查：心电图示心房颤动，心室率111次/分。血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PO₂ 32mmHg，PCO₂ 61mmHg）。B型钠尿肽前体显著升高（5722pg/ml），提示心力衰竭。

中医诊断：心衰病（气阴两虚，水湿弥漫证）。

治法：运脾益气养心，温阳活血利水。

处方：茯苓25g，桂枝15g，生白术15g，五味子5g，麦冬25g，人参10g，姜半夏10g，陈皮25g，乌药10g，大腹皮25g，炒山楂10g，鸡内金25g，莱菔子50g，丹参25g，木香7.5g，炙甘草10g。14剂，每日1剂，水煎服。

7月20日二诊：喘促、气短症状极大缓解，憋闷感基本消失，偶反酸烧心，大便转稀，纳可寐欠安。上方加生龙骨25g（先煎）、生牡蛎25g（先煎）。14剂，煎服法同前。

后期电话追访，患者自述病情稳定，喘促、气短、夜间憋闷等症状低频率发作，身体不适时便续服1剂，病情即缓。

按 《金匮要略》云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”白长川临证常化裁此方，以益气养心、强心利尿。方中桂枝、炙甘草相伍，振奋心阳而奏强心之效；茯苓、白术健脾利湿，以通利小便。若患者症见便秘，则取生白术，滋脾阴以润肠通便。《医学启源》载：“麦门冬……加五味子、人参二味，为生脉散，补肺中元气不足，须用之。”合用生脉散，以补肺中元气之虚损，改善患者喘促、气短之症。白长川指出，五味子性味酸收，用量宜控制在5~10g，以免酸收太过，壅滞中焦。取陈皮、大腹皮，寓五皮饮之意，另添乌药，温阳利水、行气消胀，以改善患者周身浮肿。白长川指出：“心衰患者，多见胃肠道淤血，尤其全心衰为甚。”该患舌紫暗，四肢皮肤青紫，故加丹参，寓丹参饮之意。一味丹参，功同四物，配木香以行气散滞，助丹参畅行气血、化瘀通脉。另加炒山楂、鸡内金、莱菔子，健脾和胃、消食化积。

二诊，患者经治疗后好转出院，现于门诊就诊。憋闷、气短较前改善。因长期服药，时发烧心、反酸，故加生牡蛎25g。其用意有三：一则取其制酸之功，以抑酸和胃；二则与生龙骨合用，重镇安神，以改善寐欠安；三则寓牡蛎泽泻散之意，软坚行水，破除痰湿瘀血之凝结，以防病情反复。（林胜楠 辽宁中医药大学　南明花 辽宁中医药大学附属第二医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）