叶天士继承发挥缪希雍之学

缪希雍，字仲淳，号慕台，别号觉休居士，明代著名医家。其医术精湛，《明史·列传第一百八十七·方伎》将其与汪机等医家并列，谓之“精通医术，治病多奇中”。明代丁元荐亦言其“为人手疏方，辄奇中”。王肯堂誉缪氏曰“余友缪仲淳高明善医”（《证治准绳》）。缪氏由儒及医，属儒医之列；扶危济世，得“侠医”之誉；修禅习法，居“佛医”之类，于明代诸医独树一帜。其所撰《先醒斋医学广笔记》《神农本草经疏》等流传后世，影响深远。

叶天士为清代名医，治学旁参各家，继承出新，临证融汇诸说，体悟化用。其于缪氏立论著述亦多涉猎，理法方药受益于缪氏者颇多，如承袭“内虚暗风”之说，另制机杼，融汇创新；参用“吐血三法”，执简统繁，依法驭方；羽翼脾阴学说，益养胃阴，旁开法门；采用缪氏方药，以资生、双补等方疗疾起疴。叶天士恪守缪氏心法，又拓展发挥，不断创新，形成了鲜明的学术传承脉络。

承“内虚暗风”之奥，发“阳化内风”新论

中风一证，辨治纷杂。缪氏分纲列目，明辨其异，融汇各家，另倡新说。

一是辨南北之异，别真中、类中之不同。《先醒斋医学广笔记·卷之一·中风》云：“凡言中风，有真假内外之别。差之毫厘，谬以千里。”立“类中内虚暗风”与“真中外来风邪”之纲。缪氏谓：“西北土地高寒，风气刚猛，真气空虚之人，猝为所中。”此系真中外风之候。而大江以南之域，多湿热之气，体质柔脆，多热多痰，真阴亏虚，热极生风，此为类中内虚暗风之证。此据南北地理之异，辨体质之别，以述中风病机之不同。

二是采前贤论理，倡“内虚暗风”之说。刘河间谓“由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之”（《素问玄机原病式·火类·暴病暴死》）。朱丹溪言“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。或属虚，挟火与温，又须分气虚血虚”（《丹溪心法·卷一·中风一》）。缪氏荟萃名家医论，指出“此即内虚暗风，确系阴阳两虚，而阴虚者为多，与外来风邪迥别”，明确“真阴既亏，内热弥甚，煎熬津液，凝结为痰，壅塞气道，不得通利，热极生风”的病机链条，为内风之说奠定理论基础。

叶天士承袭“内虚暗风”之说，发此一端，加以拓展，创“阳化内风”新论，补治法方药之全。《古今医案按·卷一·中风》谓：“今《临证指南》中风一门，大半宗此。”

一是承“内虚暗风”，发“阳化内风”之论。叶天士基于类中内虚暗风的病理认知，提出肝肾阴虚、身中阳气变动、内风动越之病机特点。肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。肝阳化风为病之标，《临证指南医案·中风》某妪案载：“肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张，内风夹阳动旋。”肝肾阴虚系病之本，同篇陈案言：“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍。”钱案则谓：“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累。”均凸显阴虚阳动的核心病机。叶氏之说补缪氏言之未尽，使内风理论趋于完善。

二是宗内风方药，补“潜镇和阳”之法。缪氏于内虚暗风制定初治标（清热、顺气、开痰）、次治本（益阴、补阳）之次第，并列出天门冬、麦门冬、甘菊花等29味常用药以供临证。叶天士宗缪氏立法用药，更添“潜镇”一法。《临证指南医案·肝风》曹案云：“肝胆阳气夹内风上腾不熄，心中热，惊怖多恐。进和阳镇摄方法。”其门人华岫云曰：“下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”可窥叶氏此法端倪。叶案所载龙骨、牡蛎、紫石英、磁石、龟甲、虎骨等，皆取和阳潜镇、熄风为用。诚如张山雷所言：“古人之论内风，治法必以仲淳此说为第一明白，今更加以‘潜镇’二字，则完璧矣。”（《重订中风斠诠》）。

三是遵内风治禁，避风药劫阴之弊。《神农本草经疏·卷一·似中风问答》云：“倘误用风药，反致燥竭其津液，血愈不足而病愈沉困，命曰虚虚。”叶氏承缪氏治禁，延续内风忌辛散之则，多次强调“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉”（《临证指南医案·中风》陈案）、“庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐”（《临证指南医案·中风》沈案）、“肝风内震，倘加恼怒，必致厥仆痱中。大忌攻痰祛风药”（《临证指南医案·痉厥》谢案）。谆谆教诲，可为后学参验。

循吐血三法之纲，驭临证用方之简

血证纷繁，临证吐血尤为棘手。缪希雍提纲挈领，立“宜降气，不宜降火”“宜行血，不宜止血”“宜补肝，不宜伐肝”吐血三要法，为后世血证治则圭臬。一者，气余化火，血随气行，降气则火自下行，气安火宁，故曰“宜降气，不宜降火”；二者，血不行经络，气逆血瘀，行血则血循经络，不止自止，故谓“宜行血，不宜止血”；三者，肝主藏血，失藏血溢，养肝则肝气平和，血有所归，此言“宜补肝，不宜伐肝”。

基于此论，缪氏别列方药种种，出“累试辄验之方”，以备临证取用。《神农本草经疏·卷一·论治吐血三要》载：“宜以白芍药、炙甘草制肝，枇杷叶、麦门冬、薄荷、橘红、贝母清肺，薏苡仁、怀山药养脾，韭菜、番降香、真苏子下气，青蒿、鳖甲、银柴胡、牡丹皮、地骨皮补阴清热，酸枣仁、白茯神养心，山茱萸、枸杞子、牛膝补肾。”

叶氏于吐血一途治验甚为丰备，仅《临证指南医案》所载吐血病案即近二百余例。其以三法为临证依归，驭方遣药，发挥创新。

一是气为血帅，降气为先。《神农本草经疏·卷一·论治吐血三要》吐血三要法以“宜降气，不宜降火”居首。《神农本草经疏·卷十三·栀子》云：“凡治吐血，法当以顺气为先，盖血随气而行，气降则火降，火降则血自归经，不求其止而止矣。”叶氏明悟其道，以降气为治本之要，而不泥于降火标治之法。《临证指南医案·吐血》李案载：“暴怒，肝阳大升，胃络血涌甚多，已失气下行为顺之旨。”叶氏谓“仲淳吐血要云：降气不必降火”，以降气为治。同篇某案载：“努力咳血，胸背悉痛。”亦云“当用仲淳法”，采降气止血之验，以苏子、降香、苡仁、牛膝、川贝母等药，降气下行。同篇翁二二案谓：“络脉失和，络中气逆血上。”宗“仲淳气为血帅”之旨，以降气止血。《叶氏医案存真·卷一》载：“奔驰气火，乘络失血，用缪氏气降使血归经。”两案相类，悉从气疗血也。叶氏门人邵新甫指出：“血随气逆者，用缪氏气为血帅法，如苏子、郁金、桑叶、丹皮、降香、川贝之类也。”将叶氏心法跃然纸上。

二是柔肝育阴，润剂和阳。针对缪氏“宜补肝，不宜伐肝”之要义，叶氏于此法又有新见。《临证指南医案·吐血》沈案谓：“肝阳易逆，内风欲怫，不得着左卧，恶辛气，喜甘润。治肝体用，润剂和阳。”润剂和阳，补益肝阴，则肝体得柔和，肝用得舒达，郁勃之火难生，血自归于肝，而无溢外之虞。并于芍药、甘草之外，添有情之属，更广其治。邵新甫按语云：“若郁勃日久而伤及肝阴，木火内燃阳络者，用柔肝育阴法，如阿胶、鸡黄、生地黄、麦冬、白芍、甘草之类也。”

三是壅者宜行，止则滞凝。血循其道，恶血留滞，血溢于外，非取凝遏，而从行法。缪氏谓：“血不行经络者，气逆上壅也。行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热，恶食，病日痼矣。”（《先醒斋医学广笔记·卷之二·吐血》）明言见血即止之谬误，直阐行而止之“不求其止而自止”之妙处。《临证指南医案·吐血》陈案载：“凡寒凉止血理嗽，不但败胃妨食，决无一效。”明言“见血止血”其效乏善可陈。同篇何三七案载：“左乳旁胁中常似针刺，汗出，心嘈能食，此少阳络脉阳气燔灼。都因谋虑致伤，将有络血上涌之事。”叶氏谓“议清络宣通，勿令瘀着”，采生地黄、牡丹皮、泽兰叶、桃仁、郁金、琥珀末而制通络方清络宣通、化瘀止血。血属阴分，吐血已损，恐动血耗血，故以辛润通络疗疾，择药桃仁、生地黄、当归等，补中兼行，以使瘀血下新血生。

承脾阴学说之基，开胃阴理论之新

“脾阴”之论发于何时，殊难考证。或谓可溯及《黄帝内经》，然未见确凿之论；或谓证治见仲景，却无明辨之言；又谓仲淳首倡脾阴之说，然丹溪亦有片语。纵观脾阴学说，夯基垒土，历于千载，代有发挥，而缪氏于此颇具创见，影响深远。缪氏于脾阴一途，承古释疑，发挥创新。

一是继承丹溪之论，诠理解惑。《丹溪心法·卷三·鼓胀三十九》载载：“脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”此言脾阴亏损为鼓胀之病机。缪氏进一步明确“若因脾虚，渐成胀满，夜剧昼静，病属于阴，当补脾阴”（《神农本草经疏·卷一·治法纲》）。又于丹溪“脾土之阴受伤，转运之官失职”之论发挥补充，谓“脾阴亏则不能消，胃气弱则不能纳”（《神农本草经疏·卷一·似中风问答》）、“饮食不化，由于脾阴不足”（《神农本草经疏·卷十·半夏》）、“元气虚人，除伤寒水结胸不得不用外，其余水肿臌胀，类多脾阴不足”（《神农本草经疏·卷十·甘遂》）。参而观之，则“失职”何在，可得明矣。

二是发挥脾阴之学，打破局限。缪氏承继东垣脾胃之论，打破“重脾阳轻脾阴”之局限性，补东垣详于脾气脾阳，而疏于脾阴之遗，提出“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也。治病全在活法，不宜拘滞”之见解。缪氏据理立法，验于临证。顾鸣六乃郎，禀赋素弱，患脾虚证，世医束手，缪氏谓“甘寒滋润益阴之有益于脾也”，拨“香燥温补为治脾虚法”之迷雾，而开滋脾阴治法新途。王善长夫人产后腿疼，不能行立，缪氏明断“此脾阴不足之候”，谓“脾主四肢，阴不足故病下体”，丰脾主四肢之论。

叶天士体悟缪氏脾阴思想，由此及彼，开创性构建了完备的胃阴理法方药体系。

一是论理胃阴，补脾胃理论之未备。夫脾胃病，详于东垣。然东垣所论，详脾略胃，详阳略阴。迨缪氏治学脾阴，其偏得纠。至叶氏论理胃阴，则脾胃兼顾并行，阴阳互不偏废，方臻完备。叶氏脾胃相参，辨析胃阴，胃为阳土，体阳用阴，喜柔润恶刚燥，故最需顾护其阴。胃阴者，胃之津液也，亦兼胃腑濡润滋养之功。叶氏于胃阴一途，赋胃津、胃液、胃汁等名，如“热蒸既久，胃津阴液俱伤”（《临证指南医案·暑》杨二八案）、“热久，胃液被劫，不饥不便”（《临证指南医案·暑》金案）、“胃汁消亡，真阴尽烁”（《临证指南医案·暑》张案），俱是胃阴之损，托名各有所异。胃阴不足，是指胃腑阴液不足，而使胃失去濡润、和降功能所表现出来的一系列病理变化。叶氏所论胃阴不足，病因有五：一为外感化热化燥，故谓“热邪不燥胃津，必耗肾液”（《温热论》）；二为饮食五味偏胜，案云“食烧酒辛热，及青梅酸泄……五味偏胜，腑阳脏阴为伤”（《临证指南医案·衄》某案）；三为药误劫烁阴液，案载“苦辛劫烁胃津，阴液日就枯槁”（《叶氏医案存真·卷二》）；四为五志阳升耗阴，有云“冲年久坐诵读，五志之阳多升……甘寒缓热为稳，不致胃枯耳”（《临证指南医案·虚劳》吕案）。

二是丰富治法，全胃阴治法方药。叶氏胃阴治验，亦参缪氏“甘寒滋润益阴之有益于脾”之论，遵循脾胃治法大纲，明晰胃腑秉性特点，立法遣方。

其一，甘药补胃。土爰稼穑，稼穑作甘，甘药入脾胃，甘者能补。叶氏云：“宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之例。”（《临证指南医案·虚劳》某案）胃阴之伤，乃阴伤胃腑也，故仍宗甘药大旨。甘药补虚，甘入脾胃，胃阴之治取法甘药。叶氏云“甘药养其胃阴”（《临证指南医案·中风》某妪案）、“议用甘味养胃阴一法”（《临证指南医案·吐血》陈案），胃阴之损，必于甘药中择味。

其二，以通为补。《叶案存真·卷二》载“经云：六腑以通为补。岂徒理燥而已，仍议清补胃阴为法”，遵胃腑之性，立清补之治。《临证指南医案·燥》某案云：“今阳明胃腑之虚，因久病呕逆，投以辛耗破气，津液劫伤，胃气不主下行，致肠中传送失司……半月小效，全在一通补工夫。”更言通补胃腑系临证之关键法门。

其三，甘凉濡润。华岫云谓：“不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”以“甘凉濡润”四字总结叶氏胃阴治验。叶案云：“胃属阳土，宜凉宜润”（《临证指南医案·噎膈反胃》苏五四案）、“阳明阳土，非甘凉不复”（《临证指南医案·三消》某案）等，不一而足，皆是明证。

其四，方药俱明。叶氏疗胃阴诸案，方药详备。《类证治裁·卷之三·脾胃论治》总结云：“故治胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子。”可供参考。

采缪氏名方之精，施资生双补之用

缪氏临证诊病用药，每每获效，立方法度严谨，可师可法。叶天士深研缪氏方义，沿用资生、双补二方，拓展方剂临证之用，变化剂型药味之制，师其方而不泥其方，创新颇多。

一是消补兼施，资生为法。资生丸又名保胎资生丸，载于《先醒斋医学广笔记·卷之二·妇人》，本为胎滑不固而设。王肯堂亲验其效，谓此方“健脾开胃，消食止泻，调和脏腑，滋养荣卫”，并述其己“颇不信其消食之功，已于醉饱后顿服二丸，径投枕卧，夙兴了无停滞，如信此方之神也”，又述其父“先恭简年高脾弱，食少痰多，余龄葆摄，全赖此方”之案例（《证治准绳·类方·第五册·不能食》）。叶氏深识此方之妙，谓：“斯为病根，局方大健脾丸，仲淳资生丸，多以补虚、通滞、芳香合用者，取其气通浊泄。”（《叶氏医案存真·卷一》）叶氏精准把握资生丸补通合用之优势，拓展于多种病证：气虚困滞，疏腑养脏，平补为法，既无消导损正之弊，亦无呆补壅滞之虞。《叶氏医案存真·卷一》载：“今气困无以运行诸经，腑为窒痹。消则愈困，补则壅滞，当疏腑养脏为宜。”用资生丸去黄连。病后体虚，殊难调摄，平补葆摄，最数得宜。《临证指南医案·疟》某案载：“阴液消亡，小溲短赤，皆疟热所伤。”立方之外，另服资生丸。脾虚失摄，湿热阻滞，消补兼施，健脾疏胃。《临证指南医案·泄泻》叶五七案云：“久病入夏，正脾胃司令时候。脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清。”晚服资生丸，炒米汤送下。

二是脾肾双补，补火暖土。脾肾双补丸一方，方如其名，着眼脾肾二脏。缪氏辨机而用，效如桴鼓，曾以此方治疗八年泄泻。《先醒斋医学广笔记·卷之一·三阴治法总要》云：“八载沉疴，一旦若失。”其效可窥一斑。叶氏盛赞此方“脾肾双补，中运下摄，固体治病”（《临证指南医案·痿》沈四四案）。其于此方之用，验有二端：其一，守方为用，中运下摄。《临证指南医案·虚劳》陈十八案载“阴损于下，中焦运阳亦弱”，明言“腻滞勿用，出阴损及阳。用双补丸”，此疗先天虚损。《叶天士晚年方案真本》庄案谓“疟痢后脾肾两伤，用缪氏法”，此治病后体虚。其二，守意变通，由丸化汤。《临证指南医案·虚劳》叶三一案载“病损不复，八脉空虚。不时寒热，间或便溏”。叶氏以“煎方宗脾肾双补法”，取人参、茯苓、广皮、炒沙苑、益智仁、炒菟丝饼六味煎服，化简取用，更剂而施。

自“内虚暗风”到“阳化内风”完善，从脾阴理论到胃阴学说之拓展，由“吐血三法”之依法而施到方剂之圆机活法，叶天士对缪希雍学术思想的继承并非简单复刻，而是立足实践的创造性发挥。这一“承其核心、补其未备、拓其应用”的学术传承方式，彰显了缪氏学说的生命力，也反映了叶天士“集大成者”的学术地位，为中医传承创新提供了典范。(姚鹏宇 山东第一医科大学附属济南妇幼保健院)

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）