白长川从“气血水”论治肝硬化腹水

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见的严重并发症之一。西医治疗虽可短期缓解症状，但复发率高，临床预后较差。首届全国名中医白长川在长期临床实践中，深入挖掘中医经典理论，将散见于典籍中的“气”“血”“水”病理关联思想加以系统性提炼、深化与创新，构建了一套“气血水”三位一体、立体辨治肝硬化腹水的理论与实践体系。该体系以“气分为枢纽，气血水同治”为核心，从“气血水”分级分层、立体调控、动态干预的角度治疗肝硬化腹水，取得了良好的临床疗效。本文系统阐述白长川从“气血水”角度论治肝硬化腹水的学术思想与实践经验，以期为临床提供参考。

“气血水”理论的渊源

中医虽无“气血水”理论的明确命名，但气、血、水三者之间的生理联系与病理传变思想，早在《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典中已有充分体现。

《素问·宝命全形论》言“人以天地之气生”，强调气为生命之本。《灵枢·决气》云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，阐明血是由中焦脾胃运化的水谷精微所化生。而《素问·经脉别论》提到的“食气入胃……毛脉合精，行气于府……饮入于胃，游溢精气……水精四布，五经并行”，不仅系统阐释了水谷精气及水液在体内的输布过程与规律，还揭示了水液代谢依赖于气的推动和血的载运，深刻体现了气血水三者相互影响、互为因果的关系，初步构建了气血水相互关联的理论雏形。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中首次提出“气分”“血分”“水分”的概念，明确了水气病的核心病机与气机失调密切相关。他提出“血不利则为水，名曰血分”，指出血液运行不畅是水液停滞的直接病因，将血瘀与水停的因果关系具象化。其后，“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”这一论述，完善了气血水理论的核心逻辑，即气、血、水三者相互影响、互为因果，存在动态病理关联。至此，气血水理论初具框架，为其奠定了理论基础与临床依据。

后世医家不断丰富与发展这一理论。隋代巢元方在《诸病源候论》中论述了痰饮形成与气机闭塞、津液不通的关系。元代朱丹溪在《丹溪心法》中提出“气血冲和，万病不生”，强调气血协调的重要性。清代唐容川在《血证论》中言“水病则累血，血病则累气”，明确阐述了气血水之间相互依存、相互制约的关系；同时提出“水病而不离乎血”“血病而不离乎水”，在张仲景“血不利则为水”的基础上，系统奠定了“血水同治”的理论基础。

白长川在继承历代医家学术精华的基础上，进一步深化了“气血水”理论。他认为，气、血、水在生理上相互化生，在病理上相互牵连，是许多慢性病、疑难病的核心病机。在治疗肝硬化腹水方面，这一理论尤为适用。他强调三者“同源互根、共病互结”，主张以“气分为枢纽，气血水同治”为核心，由此构建了“气血水”三位一体、立体辨治肝硬化腹水的理论与实践体系。

肝硬化腹水的中西医概述

西医病理视野下的“气血水”映象

现代医学认为，肝硬化腹水的形成是门脉高压、低蛋白血症、淋巴回流障碍、水钠潴留等多因素作用的结果。然而，深究其病理过程，这些因素实质上均可视为气血水相互影响、互为因果的具体体现。

门脉高压：肝硬化导致肝内血管结构扭曲，门静脉回流受阻，压力增高。中医认为，肝主疏泄，调畅气机，肝病首致疏泄失常；肝郁气滞则血行不畅，络脉瘀阻，此为“气滞”与“血瘀”互结共病。门脉高压继而引发内脏动脉扩张，有效循环血容量相对不足，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统——这是在血瘀基础上，进一步出现全身性气化失司，终致肝硬化腹水。

低蛋白血症：肝功能受损，合成白蛋白能力下降，导致血浆胶体渗透压降低，血管内液体外渗。此过程符合中医“脾主运化”理论，当脾气（阳）虚时，气血生化乏源，无法合成白蛋白，脾虚运化失司，致“土不制水”，水湿泛滥于肌肤腹腔，形成腹水。

淋巴回流障碍：肝窦压力增高，导致肝脏淋巴液生成过多，当其超过胸导管回流能力时，淋巴液便漏入腹腔。肝窦压力增高，实质上是肝络瘀阻的直接结果。肝血瘀滞，脉道不通，津液从脉中渗出增多——此即“血不利则为水”的典型体现。淋巴系统在中医理论中可归属于“三焦”水道范畴。因“水病则累血，血病则累气”，肝内血瘀水停、气滞血瘀阻塞水道，致使水液不能正常循三焦通行，最终溢于腹腔，形成腹水。

水钠潴留：此时肾脏对水钠的重吸收增加，成为腹水持续和加重的关键环节。肝病日久，肝气郁结，克伐脾土，导致脾气虚弱；子病及母，久则累肾，致肾气（阳）亏虚。脾肾气虚，则运化水湿、蒸腾气化之力衰弱，水液无以化气，泛滥停聚而形成腹水。这一病理过程，正是气血水三者相互影响、互为因果的典型体现。

由此可见，肝硬化腹水的现代病理链条为：肝结构破坏（气）→门脉高压（气、血）→低蛋白血症（气、水）→淋巴回流障碍（血、水）→水钠潴留（气、血、水）。这与中医“气血水”理论的病机演变高度契合，揭示了不同医学体系对同一生命现象不同层面的深刻洞察。

中医病机框架下的核心认知

肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，古籍中又称“水蛊”“单腹胀”等。《灵枢·水胀》云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》从气血水病机演变的角度，提出了“气分”“血分”“水分”的概念，为肝硬化腹水的辨证提供了重要思路。白长川在此基础上认为，肝硬化腹水的病机关键在于肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，导致气滞、血瘀、水停互结于腹中。病位主要在肝、脾、肾三脏，其中气滞为初起，血瘀为进展，水停为表现。气、血、水三者相互转化、共病互结，贯穿疾病全程，形成虚实夹杂、缠绵难愈之证。

肝硬化腹水病机之始为“肝郁气滞，血瘀络阻”。肝失疏泄，气机郁滞为始动因素，气为血之帅，气滞则血行不畅，日久则肝络瘀阻，此即鼓胀病变开端，“气病”导致“血病”。

肝硬化腹水病机之渐为“脾虚失运，血水同病”。肝病及脾，脾气虚弱。脾为后天之本，主运化水谷精微与运化水湿，脾虚则气血生化不足，脾失健运则不能运化水湿，土虚不能制水，则水湿泛滥。此阶段“气病”为关键，直接引发“水病”，同时因“津血同源”“水病则累血，血病则累气”，故“血水同病”。

肝硬化腹水病机之根为“肾失气化，气血水胶结”。久病及肾，肾阳不足，无以温煦脾土、蒸化水液；肾阴亏耗，肝木失滋，虚火内扰。肾之开阖失司，则水液蓄积为患，同时肝郁气滞日久，瘀血内停，“血不利而为水”，则加重水液泛滥，腹水顽固难消。

综上，气、血、水三者互为因果，形成恶性循环，气滞加重血瘀与水停，血瘀阻碍气机与水道，水停遏伤阳气、滞涩血行，病变由实致虚，形成气（功能失调，气化不利）→水（水饮停聚为主）或血（血瘀成结为主）→再反作用于气（阻滞气机）→最终形成气、血、水三者共病互结的病机链条。

从“气血水”论治肝硬化腹水

白长川认为，基于上述理论认识，运用“气血水”理论治疗肝硬化腹水，应以“气分为枢纽，气血水同治”为核心，以分级侧重、分层协同为策略，动态调整气血水三者的关系。

分级治疗：依病机深浅，分阶段论治

气分阶段：疏肝理脾，运转大气

此阶段多见于肝硬化腹水早期，临床常见脘腹胀满、胁肋胀痛、食欲不振、嗳气、情绪抑郁、乏力、舌淡红苔薄白或腻、脉弦等表现。此阶段病机关键在于肝郁脾虚，大气不转，水湿初停。白长川强调，“滞伤脾胃，百病由生”“治鼓先治气，治气先调中”，常选用四逆散、枳术汤、香砂六君子汤等方，旨在疏肝健脾、转运中焦，恢复中焦升降之枢，使“大气一转”，阻断病邪向血分、水分传变。肝硬化的成因大多都与饮食相关，或因饮食不洁的感染性肝病肝硬化，或暴饮暴食的脂肪肝性肝硬化，或酒精性肝硬化等，这些都是“滞伤脾胃”的体现。根据不同的病因，白长川临证会选择不同的药物治疗，如酒精性肝硬化，会加入枳椇子，脂肪性肝硬化会加入荷叶、山楂、葛根等。

血分阶段：活血化瘀，通络利水

此阶段多见于肝硬化腹水中期，病程迁延，瘀血内结，临床可见面色黧黑、蜘蛛痣、肝掌、胁下痞块、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩等症。白长川遵“血不利则为水”之旨，认为瘀血阻络是水停的重要病机，治疗当以活血化瘀、疏通脉络为主，使瘀血得化，则新血得生、水道得通。其临证常用一贯煎合膈下逐瘀汤加减，配伍泽兰、益母草、牛膝等活血利水之品，以期瘀去水消，但活血化瘀须防伤正，同时还要防止动血出血，可酌情加入三七粉、仙鹤草、侧柏炭等以活血止血。

水分阶段：泻水逐饮，顾护气阴

此阶段以腹水明显、尿少浮肿为主要矛盾，临床表现为大量腹水、腹胀如鼓、呼吸困难、小便短少、四肢浮肿。此时正气已虚，呈现“正虚水盛”的危重局面，水邪泛滥为最突出、最危急的矛盾，可上凌心肺致喘促、下竭肾阴致关格，属“急则治其标”之候。白长川临证根据不同病机辨治施治，对于湿热蕴结者，选用茵陈五苓散、中满分消丸；对于阴虚水停者，则用猪苓汤养阴利水；阳虚水泛者，投以真武汤温阳化气。他强调，此时虽当泻水，但不可一味攻逐，须顾护正气，同时利水要辅以活血、行气，防止水去瘀留、气机更滞。

分层治疗：气血水并调，标本兼顾

气血同病：调气活血，疏肝通络

此病层的核心病机为气滞血瘀并存，互为因果。白长川常在活血化瘀的基础上，加重理气药分量（如柴胡、郁金、青皮）；或在疏肝理气方中，加入活血通络之品（如姜黄、郁金、三七）。他临证常以四逆散为调气的基础方，配合丹参、香附、川芎、丹参等药，既疏肝行气，又活血通络，气血同治，以恢复肝之疏泄与血之畅行。

气水同病：温阳化气，利水消肿

此病层的核心病机为气机郁遏，导致水湿内停。白长川治疗以“温阳化气、利水渗湿”为核心，重在恢复气对水的推动功能，给邪以出路，临证常用苓桂术甘汤合平胃散健脾燥湿、化气行水。他强调“通阳不在温，而在利小便”，善用桂枝、茯苓、猪苓、泽泻这一组合，通阳化气以利水，使阳气宣通，水湿自去。

血水同病：化瘀利水，血水同治

此病层的核心病机是瘀水互结，是“血不利则为水”与“水停则血瘀”的恶性循环。白长川认为，此时治疗必须摒弃单纯利水或单纯活血的偏见，需活血药与利水药协同使用，契合“血水同源”之机，临床以当归芍药散合桂枝茯苓丸为基础方加减。他最常使用泽兰、益母草药对，二者皆入血分，既能活血，又能利水，力专效宏。

临床创新：动态辨治，以气为枢

白长川认为，气、血、水三者并非孤立阶段，而是相互交织、动态演变的过程。临床须根据气、血、水的主次轻重，灵活调整治则，分级分层、动态协调三者关系。结合病机不难看出，“气”贯穿于疾病始终，因此无论处于何期、何层，“以气为枢”必须贯穿肝硬化腹水治疗的全程：早期防传变，中期助血行，晚期顺气机。

鼓胀为久病，正气必虚。峻猛攻逐之剂虽可暂时取效，但极易耗伤本已虚弱的脾胃之气，导致病情反复甚至急转直下。白长川强调，治疗全程需顾护胃气，即使在攻邪时，也应佐以参、芪、术、苓、草等扶正之品；稳定期则应以健脾益气、养血柔肝为根本大法，如八珍汤、薯蓣丸、鳖甲煎丸等化裁善后。

此外，治疗中无论治血、治水，均需辅以调气之药。治血方中加川芎、香附，治水方中加枳壳、大腹皮，以使“气行则血行”。

验案举隅

程某，男性，39岁，2007年4月26日初诊。主诉：腹胀伴双下肢浮肿6年，加重1个月。现病史：腹胀，行走时两胁腹有震荡感，双下肢浮肿，按之凹陷不易恢复，精神萎靡，面色晦暗，消瘦乏力，颈部及前胸散在蜘蛛痣，肝掌，烦躁易怒，右胁闷痛彻背，手足心热，善太息，目干涩，口苦口干欲饮，失眠难寐，腓肠肌痉挛反复发作，纳少脘闷，便调，日1次，尿黄量少。舌暗红苔薄白腻有齿痕，脉弦。腹部叩诊移动性浊音阳性。B超示腹水阳性。患者于1997年诊断为“乙型病毒性肝炎（大三阳）”，2001年出现肝硬化腹水，2006年5月发生门脉高压所致上消化道大出血。

中医诊断：鼓胀（肝郁脾虚，阴虚水停）。

西医诊断：肝硬化失代偿期。

治则：疏肝健脾养阴利水。

方用猪苓汤合五皮饮加减：茯苓30g，泽泻25g，猪苓15g，阿胶10g（烊化），滑石15g，大腹皮15g，桑白皮15g，陈皮25g，白术15g，枳实15g，柴胡15g，黄芩15g，天花粉25g，生牡蛎50g，甘草10g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊：腹胀及两胁腹震荡感减轻，双下肢浮肿减轻，尿量增多，腓肠肌痉挛好转，眠欠安，早醒，醒则自感身热欲汗而无汗，皮肤瘙痒感。舌暗红苔薄白厚腻齿痕减少，脉弦。上方去陈皮、大腹皮、滑石、生牡蛎、泽泻，加炙麻黄5g、连翘15g、赤小豆30g、炒白芍20g。7剂，煎服法同前。

三诊：腹胀及双下肢浮肿渐无，两胁腹震荡感、腓肠肌痉挛均消失，皮肤瘙痒感消失，情绪好转，右胁闷痛彻背减轻，晨起自感身热微汗出，偶咳嗽，咯黄白黏痰，时有牙龈出血及鼻中少量血丝，二便正常。舌暗红苔薄黄腻，齿痕又减，脉弦。上方去炙麻黄、赤小豆，加桔梗15g、杏仁15g、侧柏叶15g、生地黄25g。14剂，煎服法同前。

四诊：腹胀及双下肢浮肿消失，右胁闷痛彻背及烦躁口苦消失，咳嗽愈，眠已安，晨起无不适，牙龈出血及鼻中血丝消失，时有口干，二便正常。舌暗红苔薄黄腻，齿痕消失，脉弦。复查B超未见腹水。方用八珍汤合鳖甲煎丸化裁：黄芪50g，党参20g，茯苓25g，炒白术15g，生地黄25g，当归15g，赤芍20g，丹参25g，鳖甲10g，阿胶10g，软肝草15g，柴胡10g，泽泻25g，猪苓15g，陈皮25g，炙甘草10g。7剂，煎服法同前。同时上方配制丸药服2个月，健脾柔肝、益气养血以善后。

按 本案为肝硬化失代偿期所致鼓胀，病程迁延，虚实夹杂，病机复杂。患者久病肝郁，气滞血瘀，脾虚失运，水湿内停，兼有阴虚内热，属本虚标实之证。初诊治以疏肝健脾、养阴利水，兼顾活血软坚，选用猪苓汤合五皮饮加减。因患者有烦躁易怒、手足心热、消瘦乏力、口干口苦欲饮等阴虚水停之象，故用猪苓汤，而不用五苓散，因有右胁闷痛彻背，故加入柴胡、黄芩疏肝清热，天花粉生津止渴，加入生牡蛎合牡蛎泽泻散之意以软坚散结，再加白术、枳实健脾行气。

二诊时患者服药后水肿减轻、尿量增，提示水湿渐去，但出现皮肤瘙痒、眠欠安、身热无汗。《伤寒论》云“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，其释文中注“当有发热恶寒无汗身痒等表证”，故无汗身痒乃邪热郁表之象。上方去陈皮、大腹皮、滑石、泽泻、生牡蛎，因水湿已减，故减利水之力，防伤阴耗气；加炙麻黄、连翘、赤小豆宣肺透表、清热利湿，以解表郁湿滞之皮肤瘙痒。但麻黄亦属辛温燥热之品，不可久用，恐汗出伤阴，故中病即止，是为“有故无殒，亦无殒也”。

三诊时，患者水肿基本消退，但见咳嗽咯痰、牙龈出血、鼻衄。辨证为肺气不利、热伤血络，故去炙麻黄、赤小豆等宣散之品；加桔梗、杏仁宣肺止咳、通调水道，取“提壶揭盖”之意；加侧柏叶、生地黄清热凉血止血，以解虚热动血之患。

四诊时，诸症平复，腹水消失，治以扶正固本，防其复发。方用八珍汤合鳖甲煎丸化裁：八珍汤益气养血、健脾复运以治本虚；鳖甲煎丸软坚散结、活血消癥以攻瘀结。加软肝草、丹参增强活血软肝之力，佐泽泻、猪苓轻利余湿。后以丸剂巩固2个月，以防反复。本例全程贯穿调气、活血、利水之法，体现“气血水同治”思想，收效显著。（宋婷婷 辽宁中医药大学附属第二医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）