腹痛治验四则

治疗经验

属于寒实疼痛者，有明显的外受风寒或寒邪的病因，腹痛多为阵发性绞痛，或拘急疼痛，疼痛部位多在脐腹，得热熨则减，可兼气逆呕吐，大便或溏泻或秘结，恶寒发热，手足逆冷，面色㿠白，舌淡苔白，脉弦紧，宜用《太平惠民和剂局方》五积散。

属于虚寒疼痛者，腹中常隐隐作痛，喜温喜按，手足不温，气短乏力，口不渴，小便清长，舌淡，苔薄白，脉弱无力，宜用小建中汤。如果中焦虚寒，加以阴寒内盛，则脘腹疼痛剧烈，呕吐不能饮食，脘腹部隆起，触之有肿块，疼痛拒按，手足逆冷，舌苔白滑，脉弦紧者，宜用大建中汤。

属于实热疼痛者，多为腹部胀痛拒按，扪之烫手，大便秘结，小便黄，口苦、口渴喜冷饮，舌苔黄腻，脉滑数，宜用大承气汤。少腹右侧有反跳痛者，多为肠痈，即急性阑尾炎，宜用大黄牡丹汤加减。

属于食积疼痛者，腹中疼痛饱胀，嗳气腐臭，不欲饮食，舌苔厚腻，脉滑数，宜用保和丸。

属于虫积疼痛者，多在上腹部出现阵发性疼痛，疼痛的性质为顶痛、钻痛，发作时较为剧烈，患者有蛔虫史。同时，可伴有恶心，呕吐，额上冷汗出，手足逆冷，舌淡苔白，脉紧或脉沉伏，宜用乌梅丸加减。

验案举隅

案一

董某，男，11岁，2004年12月21日初诊。患者7岁前能吃能睡，发育正常，2001年开始腹痛，经常发作，频繁时每天发作四五次，每次几分钟到十几分钟不等，休息片刻可自动缓解，疼痛的部位主要在肚脐周围，多为痉挛而痛。查血红蛋白较低，只有8g左右，做过多次检查，排除地中海贫血、蛔虫症，近来查出十二指肠溃疡，服用治疗溃疡的西药疼痛仍然不见好转，服用铁制剂也不见血红蛋白上升，故来诊。察之面色㿠白，眼圈发青，形体消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔软，压之无痛感，素来大便干结，有时须服泻药才能解出，现已两天未解，腹胀，小便黄。舌胖淡苔黄腻，脉弦缓。此为食积所致，当先用消法。

方用保和丸加减：炒麦芽15g，炒山楂15g，神曲10g，莱菔子10g，陈皮5g，半夏5g，茯苓10g，连翘10g，炒白术10g，藿香10g，胡黄连5g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

12月27日二诊：服上方后，胃口稍好，大便每天1次，气臭，仍然阵发性腹痛，每天二三次，舌苔已净，舌质白而胖淡，脉缓弱。此中焦虚证已显，当温补气血。方用黄芪建中汤加减：黄芪30g，桂枝6g，生白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣15g，饴糖30g，蒲公英10g，三七片3g。7剂，煎服法同前。

2005年1月5日三诊：服上方后，胃口转佳，大便通畅，7天中腹痛仅出现1次。上方加当归10g，续服30剂。

2005年3月随访，患者称按上方服药50余剂，腹痛再未出现，十二指肠溃疡已排除，血红蛋白正常，面色白里透红，体重增加5公斤，食欲、大小便均正常，舌淡红无苔，脉弦缓，病已痊愈，嘱不必再服药。

按 不明原因腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上，西医在治疗上有一定困难，故长期未能痊愈。治疗儿童不明原因的神经性腹痛，用《伤寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效。从本例患儿贫血、面色㿠白、眼圈发黑等全身证候来看，呈现一派虚证，属于《金匮要略》所说的“虚劳”，当用黄芪建中汤、当归建中汤。但初诊时见患者舌苔黄腻，用建中汤又有所顾忌，仔细询问患者父母后，言其平常不见此种舌苔，意识到应为由外地来诊旅途中活动过少，食积于胃肠所致，故暂用保和丸消食，加藿香化湿、胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净，舌质白而胖淡，虚证本质已露，始用黄芪建中汤加减，因检查有十二指肠溃疡，故加蒲公英清热消痈、三七活血止痛。三诊守方不变，坚持数十剂，终于治愈。

本案有三处笔者用药的心得：其一，一诊保和丸加胡黄连，是消法中佐以泻法。患者平素即大便干结，单用保和丸难以消除积食，必佐以轻泻，胡黄连泻下作用弱于大黄，又可消疳积，故用之。其二，二诊用黄芪建中汤加蒲公英治疗胃溃疡，出自著名中医学家章次公经验，加三七则是出自笔者心得。三七活血止痛、消瘀愈疮，众所周知，但小剂量煎服可健胃消食补血则鲜为人知。笔者常用于小儿积食症兼见虚证者，每有佳效。其三，大便通畅是本案治疗的关键之一，但并非泻下才能通便，尤其是此案属于虚证，不宜泻，宜补而通之。饴糖能温润通便，白芍重用亦能通便，这2味药在方中的作用非常重要。由于大便通畅，中焦运化正常，则腹痛、溃疡、贫血得以全面治愈。

案二

杨某，女，62岁，2004年5月3日初诊。患者阵发性腹痛30余年，每次发作，均因受寒而起，发作时脐周绞痛，感觉有股寒气向上攻冲，伴心慌、头晕欲倒，一天之中可发作四五次，每次几分钟到十几分钟不等。患者中年时，每年发作两三次，近年来发作频繁，有时一个月内即发作三五次，每次发作过后疲惫不堪，几天才能恢复。曾做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查，除发现窦性心律不齐、早期动脉硬化之外，未见其他器质性病变。其就诊1小时前刚发作过1次，察其面色发青，嘴唇发绀，精神疲惫，头晕，身痛畏冷，口苦。舌胖淡，苔白厚，脉弦紧。此为寒湿积结于内，不能宣泄，发为奔豚气，故急用中成药五积散温散。

处方：五积散每次10g（布袋包煎），生姜15g，红枣5个。1剂，煎10分钟，趁热服，日3次，盖被取微汗。

5月4日二诊：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未发，心中感觉舒畅，仍然精神疲惫，偶有心慌，头晕，面色已恢复正常。舌淡苔薄白，脉弦。治宜温阳活血，拟奔豚汤合茯苓桂枝甘草大枣汤加减：当归10g，白芍10g，川芎5g，桂枝10g，半夏10g，生姜15g，合欢皮15g，茯神15g，苍术30g，炙甘草10g，大枣30g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

5月15日三诊：服上方后，腹痛未发，其余尚可，唯精神仍感疲惫，脉舌同前。上方加黄芪15g、生姜10g，白芍加至30g。10剂，煎服法同前。

服10剂后，病情稳定，遂停药，随访多年，病未复发。

按 本案患者由于查不出器质性疾病，被当作“癔病”“神经症”几十年，未曾得到有效的治疗。患者年轻时，只要注意保暖御寒，便可以减少发作，一旦发作则喝点生姜、胡椒、红糖水之类对付过去。进入中老年以后，发作越来越频繁，促使患者找中医治疗。本病根据其证候表现，当属于“奔豚”病，《金匮要略》云：“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”从病因来看，患者的得病与发作每每同受寒、寒湿内积有关，而并非前两条条文所述“惊发”“惊恐”等情志因素。从证候来看，同第3条所述基本相同，只是本案表现为身痛怕冷，而非往来寒热。

本案以腹痛为主，而非一般奔豚病的气冲咽喉，这是由不同的病机所导致的差异，不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表，以治其标；二诊用奔豚汤合茯苓桂枝甘草大枣汤加减以治其本，防止复发。奔豚汤去柴胡、黄芩，加苍术，即不把重点放在疏肝解郁上，而放在温化寒湿方面。《金匮要略》曰：“发汗后脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”可见此方有预防复发的作用，故两方合一，将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜，加重白芍用量，取黄芪建中汤之意。由于方证相符，数十年顽疾，一诊见效，三诊痊愈。

该案有一处笔者用药心得，即用合欢皮代替李根白皮。奔豚在临床并非少见，中年妇女尤其多，古方奔豚汤确实有效。此方由当归、白芍、川芎、半夏、生姜、甘草、葛根、黄芩、李根白皮组成，但方中的李根白皮在药店难以寻到，便有人用桑白皮代之，因桑白皮专入肺经，擅长泻肺热。但笔者认为这种替代只是表面相似，用合欢皮代替更为合适。合欢皮入心、肝二经，《神农本草经》谓其“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。虽然此药没有直接平抑奔豚气的作用，但其疏肝解郁、宁心安神之性于本病非常吻合，与方中其他药物的配合也很协调。况且，从《金匮要略》中其他几首治疗奔豚病的处方如桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤来看，治疗奔豚不一定非依赖平抑奔豚气的专药不可，而是要发挥整首方剂的辨证施治作用。笔者用奔豚汤配伍柴胡、合欢皮治疗多例患者，均有很好的疗效。

案三

廖某，女，79岁，2003年7月14日初诊。2周前，患者因不能进食、7天未解大便，前往某医院治疗，诊断为不完全性肠梗阻，血压、心率以及其他检查均正常。医院建议其尽早进行手术治疗，家属犹豫不决，故来诊。察其面色潮红，手足躁扰不安，神志尚清醒，腹痛，压之痛剧，因为腹部皮下脂肪少，能够明显触摸到腹中的粪便积块，长约5cm，腹不胀。舌红而干，口渴不欲饮，脉沉细数。近7天中有2次从肛门排出少量稀水，味极臭、色青，未夹杂粪块。此为阳明腑证，热结旁流，宜润燥、泻热、通便。

方用调胃承气汤加味：西洋参10g，大黄10g，芒硝10g，甘草10g。1剂，大黄、甘草先煎10分钟，冲入芒硝，西洋参另煎兑入。

患者仅服1次药，1小时后，腹中肠鸣不已，拉出大量稀臭粪便，肠梗阻得以解除，次日出院后用中药调理。

按 本案从中医的角度来看平淡无奇，因为在《伤寒论》中，“热结旁流”从脉证到治疗都有确切的记载。由于患者年事已高，笔者只在方中加了一味西洋参，方证相符，故取效神速，且避免了手术创伤及后续感染等风险。

案四

彭某，男，64岁。此案患者即笔者，2012年10月21日出现左腹部上方疼痛，痛处向尿道口阵阵放射，考虑为尿道炎，服阿托品、呋喃坦啶、清热止淋颗粒，半小时后缓解。10月24日上午11时又一次发病，双侧腰痛，仍然左腹部上方疼痛，痛处向尿道口阵阵放射，小便灼热，口渴，3天未解大便。再服阿托品、呋喃旦丁、清热止淋颗粒，3小时后疼痛没有缓解。舌淡红，脉弦缓。

方用猪苓汤加减：猪苓30g，茯苓30g，泽泻15g，滑石30g，木香15g，延胡索30g，海金沙15g，黄芩10g，大黄15g，芒硝10g（冲服）。1剂，水煎，分2次服。

服上方后，仍然持续疼痛，大便不通，当日晚上9点就诊于某医院急诊。经彩超检查：左肾轻度积水，左侧输尿管上段扩张，提示中下段梗阻；右肾细小强光团，考虑泥沙样小结石可能。医院予静脉注射氨曲南、奥美拉唑、间苯三酚、氯化钠、氯化钾、葡萄糖等，疼痛仍然持续不缓解。次日早上5点半，打1针杜冷丁后，疼痛稍微减轻。6点，解出大量小便，疼痛随之消失，但未见石头排出。

10月28日二诊：10月24日后连续进行了3天的静脉注射，药物以消炎、解痉为主，仍然用一诊的3种药物，再加氧氟沙星。医生告诫，由于石头没有排出，可能还会随时出现疼痛，疼痛时没有药物可以缓解，只有大量喝水、蹦跳，争取排出石头。今天疼痛又剧烈发作，从上午11点半到下午2点半，不断大量喝水、蹦跳、跑步，仍然不能缓解。舌淡红，脉弦数。方用四逆散加减：柴胡20g，白芍40g，枳实20g，甘草20g，法半夏15g，黄芩15g，乌药15g，厚朴20g，大黄8g（泡服）。2剂，以金钱草60g煎20分钟，取汁煎药，20分钟后，取汁泡大黄。

服药后1个半小时，疼痛仍然不见缓解，乃于第1剂药的第2煎中再加白芍30g、甘草15g、芒硝10g（冲服）。2小时后，疼痛仍然没有缓解，没有肠鸣音，没有要解大便的感觉，腹部不胀，不呕，拘急疼痛，按之不拒，感觉稍舒，口干，舌淡，脉弦数。改用芍药甘草汤加减：白芍120g，甘草60g，蜈蚣2条，全蝎10g，川楝子15g，元胡30g。1剂，仍用金钱草60g煎水取汁煎药。

8点半服药，9点半疼痛缓解。大便随之而下，连续排便3次，石头仍然没有排出。继续服此方5剂。

11月3日三诊：服上方后，疼痛没有发作，大便每日都有，但偏稀。方用复元通气散加减：牵牛子150g，延胡索30g，鸡内金50g，琥珀30g，小茴香10g，木香30g，蜈蚣60条全蝎50g，白芍90g，甘草50g。上药为水丸，每天2次，每次6g，用金钱草30g煎水送服。

陆续服完1剂后，疼痛未再发作。

按 一诊笔者用猪苓汤加减，但没有疗效，改用西药消炎、解痉、止痛，甚至注射杜冷丁，也未见效果，疼痛持续了17个小时不能缓解，直到小便胀极解出后，疼痛才骤然消失。因为石头尚未排出，不敢懈怠，仍然连续输液3天，不料第4天又发作。多喝水、拼命跳动，石头仍未出，疼痛未止，二诊处以四逆散加减。此处方是笔者学生所开，他用之治疗多例泌尿系统结石患者十分有效，两三剂即能排出结石。笔者审核此方，发现重点在调节气机，又吸取了国医大师朱良春重用金钱草排石的经验，应是有效的，但服后疼痛仍没有缓解。

笔者经过反复思考，最后意识到，虽然这一诊二诊两方“辨病”没有错，但在具体运用时，“辨证”却没有完全到位。两次处方都使用了大黄，甚至芒硝，但服后都没有大便，甚至没有肠鸣音，腹部不胀，不呕，舌淡红，脉不滑数。左腹痛处是拘急疼痛，按之虽然无法减缓，但并不拒按。这是由于左边输尿管痉挛，导致肠道的痉挛，使得气机升降失调，大便难下，重点应该放在缓解痉挛上。故仍然采用大剂量的芍药甘草汤，再加大剂量的止痉散、金铃子散，服完1次，半小时后疼痛得以缓解。

由于石头仍然不见排出，三诊用复元通气散合用止痉散、芍药甘草汤，加鸡内金、琥珀为丸剂，希望能够排出细小石头。随后四个多月，再未发生过疼痛，检查左肾轻度积水，左侧输尿管上段扩张已经消失，而右肾细小强光团仍然存在，考虑泥沙样小结石尚未完全排出，改长期服中成药石淋通以善后。（彭坚 湖南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）